家庭協(xié)議書整理

時間：2023-03-31 20:44:04 協(xié)議書我要投稿

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家庭協(xié)議書范本整理

　　在充滿活力，日益開放的今天，越來越多人會去使用協(xié)議，簽訂協(xié)議可以保障自身的權(quán)益不被侵害。到底應(yīng)如何擬定協(xié)議呢？以下是小編為大家整理的家庭協(xié)議書范本整理，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

家庭協(xié)議書范本整理

家庭協(xié)議書范本整理1

　　甲方：身份證號：

　　乙方：身份證號：

　　鑒于甲乙雙方已于XX年3月6日辦理結(jié)婚登記結(jié)為夫妻，為兌現(xiàn)雙方百年好合之承諾，互相督促履行夫妻忠實義務(wù)，經(jīng)雙方平等協(xié)商，自愿訂立以下協(xié)議：

　　一、甲乙雙方應(yīng)當互相忠實、互相尊重，在家庭生活中互相幫助，共同維護平等、和睦、文明的家庭關(guān)系

　　二、甲乙雙方有下列行為之一，則視為對另一方的不忠實，應(yīng)承擔本協(xié)議第三條所約定之責任：

　　1、與某一異性的電話、郵件、短信、msn、qq等方式的聯(lián)絡(luò)過度頻繁，每天往來超過十次，每周超過五十次。能說明因工作原因等正常交往的除外。

　　2、與某一異性的通信聯(lián)絡(luò)中出現(xiàn)明顯的情感流露詞匯超過一定次數(shù)，收到的信息超過三次（含），發(fā)出的信息中超過一次（含）能說明惡意騷擾的除外

　　3、與某一異性的親密照片一次以上（含），能說明系正常的同學(xué)或同事交往除外。但若配有親密的通信聯(lián)絡(luò)記錄的，不能以正常的同學(xué)或同事關(guān)系相推脫。

　　4、無正當理由在晚上超過十二點回家。一周應(yīng)酬時間超過三次的，不能作為正當理由，仍應(yīng)受處罰。

　　5、任何一方接到對方的親密異性朋友的信息的（信息形式不限，包括但不限于：電話、短信、郵件、書信、包裹等）。惡作劇除外。

　　6、出現(xiàn)以上五種情形之外，在一般的倫理道德所不能接受的`情形的。

　　三、出現(xiàn)本協(xié)議第二條所列情形之一的，過錯方應(yīng)向另一方支付精神補償費人民幣二萬元。補償應(yīng)從個人財產(chǎn)中支付。從共同財產(chǎn)中支付的，應(yīng)為四萬元，并視為共同財產(chǎn)中的四萬元約定為個人所有。

　　處罰可以溯及既往，也即事后發(fā)現(xiàn)以前曾有過違反情形的，可以累加處罰。

　　四、本協(xié)議第二條所列明的情形，雖并不必然表明違反一方有出軌情節(jié)。但足以說明違反一方未能正確處理好人際交往關(guān)系，未能注意到配偶的特殊情感需求。仍應(yīng)受到處罰。

　　五、接受處罰后，能夠虛心承認錯誤，并積極改善夫妻關(guān)系的，可以酌情退回處罰，但不返還給個人，而是作為家庭度假基金。此條約定，并不表示鼓勵犯錯，只是表明雙方對婚姻的珍惜態(tài)度。

　　六、處罰超過三次的（含三次），視為雙方自愿將全部夫妻共同對產(chǎn)約定為另一方所有。此條約定，不以離婚為前提，只是雙方認為違反一方已無管理好夫妻共同財產(chǎn)的自律能力。

　　并且，不因相關(guān)財產(chǎn)未交付或未辦理產(chǎn)權(quán)變更手續(xù)而影響夫妻共同財產(chǎn)歸另一方所有的約定。財產(chǎn)未交付或未辦理產(chǎn)權(quán)變更手續(xù)，視為雙方同意暫時由違反一方保管。

　　七、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力。自雙方簽字之日起生效。

　　甲方（簽字）：乙方（簽字）：

　　年月日年月日

家庭協(xié)議書范本整理2

　　甲方：

　　乙方：

　　為確保__________室裝修工程區(qū)域裝修期間的安全，遵照_____蘇省人民政府的有關(guān)規(guī)定實行安全管理責任制，現(xiàn)業(yè)主(甲方)，與_______________(乙方)，訂立裝修安全責任協(xié)議書如下：

　　甲方：

　　1、協(xié)調(diào)乙方進場施工事宜。

　　2、負責協(xié)調(diào)乙方施工中用電、用水和動火事宜。

　　3、甲方對乙方施工中的消防安全有監(jiān)督的權(quán)力，在發(fā)現(xiàn)乙方施工有不安全的因素，有權(quán)責令乙方整改，如乙方不合作，管理處有權(quán)停供水、電及要求乙方立即離場。

　　乙方：

　　1、負責裝修區(qū)域施工期間的各項安全責任，并保證施工人員不得在本小區(qū)內(nèi)喧嘩、賭博、酗酒、偷盜、斗毆等行為。

　　2、乙方施工人員名單應(yīng)送到甲方備案。所有施工人員，裝修、裝飾材料應(yīng)從指定的`電梯及路線進出，乙方施工人員一律禁止到非工作范圍亂走。

　　3、設(shè)立現(xiàn)場安全負責人，向甲方了解與施工相關(guān)的消防安全事宜，并對施工安全負責。

　　4、用電、用水和動火應(yīng)得到甲方批準后方可進行：

　　5、施工區(qū)域禁止吸煙，并保證已開通煙感，溫感探頭不受遮擋。

　　6、施工區(qū)域應(yīng)配備消防器材，手提滅火器數(shù)量不低于1個/50m2。發(fā)生事故應(yīng)及時處理，迅速通報甲方，并如實報告事故原因，保護現(xiàn)場，配合調(diào)查。

　　7、現(xiàn)場當日裝修廢料應(yīng)該按照小區(qū)物業(yè)規(guī)定及時清理，不得留在宅內(nèi)過夜，施工廢料或垃圾嚴禁阻塞消防通道，嚴禁遮擋、挪用消防設(shè)施，保證現(xiàn)場清潔。以上工作須有專人負責。

　　8、乙方施工人員下班前，應(yīng)認真檢查施工現(xiàn)場，防止留下火險隱患，人員離開前須將電氣設(shè)備電源切斷。

　　9、乙方應(yīng)對施工人員進行安全教育，乙方對甲方進行的監(jiān)督檢查應(yīng)積極配合，并制定安全制度。

　　10、整個裝修施工期間安全乙方自行負責，與甲方無關(guān)。

　　11、本協(xié)議一式三份，物業(yè)管理處及業(yè)主/租戶、裝修人員各執(zhí)一份。

　　物業(yè)管理處：_______________

　　(業(yè)主/租戶)簽章：______________

　　裝修人員簽章：______________

　　日期：_________________

家庭協(xié)議書范本整理3

　　被繼承者：

　　繼承者：系被繼承者之，身份證號：

　　被繼承者于年月日出現(xiàn)意外不幸身亡，留有遺產(chǎn)并未切分，繼承者在公平志愿的基本上達成一致，達到以下遺產(chǎn)分割協(xié)議，以資相互遵照執(zhí)行：

　　1、各繼承者理應(yīng)秉著妥善處置被繼承者喪事，搭建和睦的家庭環(huán)境為標準，有效處罰被繼承者遺產(chǎn)，不可侵吞、奪占或妄圖侵吞、奪占別的繼承者的市場份額。

　　2、各繼承者理應(yīng)秉著有利于被繼承者小孩成才標準，照料未成年的權(quán)益，在遺產(chǎn)范圍之內(nèi)扣減元做為小孩贍養(yǎng)費用。

　　3、各繼承者服務(wù)承諾遵循被繼承者遺書中的意思表示，簽定本協(xié)議前后左右均不可違反遺書中常確立的'內(nèi)容。

　　4、各繼承者確定，根據(jù)法律法規(guī)，被繼承者戶下全部資產(chǎn)系夫妻共有財產(chǎn)，在其中2分之1歸屬于被繼承者妻子女性全部;剩下的2分之1做為被繼承者遺產(chǎn)開展切分，各繼承者承繼此遺產(chǎn)的五分之一。

　　5、被繼承者與其妻之夫妻共有財產(chǎn)為：坐落于北號房屋一整套;坐落于北京區(qū) 號房屋一整套;個股(被繼承者身亡之時)總市值元;奧迪車A6小車(車號牌： )一輛汽車;被繼承者在企業(yè)的股份使用價值;應(yīng)收款債務(wù) 元。

　　6、坐落于被繼承者的房屋歸全部，該房屋所欠住房貸款由還款;坐落于的房屋歸全部，該房屋所欠住房貸款由還款;被繼承者在企業(yè)股份根據(jù)遺書歸全部。

　　7、應(yīng)收款債務(wù) 元歸全部;坐落于號房屋歸全部。

　　8、以便充分運用資產(chǎn)的運用使用價值，各繼承者愿意，在切分遺產(chǎn)后已不現(xiàn)有遺產(chǎn)或其一部分。繼承者折價賠償給繼承者、總共RMB 元，做為繼承者、應(yīng)分得所有遺產(chǎn)市場份額的差值，付款后，繼承者已不具有承繼被繼承者別的一切資產(chǎn)的支配權(quán)。

　　9、被繼承者所負負債元，由繼承者、、相互擔負;為解決被繼承者喪事全部支出總共元RMB，從被繼承者遺產(chǎn)中扣減。

　　10、本協(xié)議在簽定，因本協(xié)議產(chǎn)生的糾紛案件或與本協(xié)議內(nèi)容有關(guān)的糾紛案件，由人民檢察院所管。

　　11、本協(xié)議一式六份，各繼承者執(zhí)這份，舉辦刑事辯護律師執(zhí)這份，公正組織存留這份。

　　繼承者：繼承者：繼承者：

　　簽訂地址：區(qū) 號

　　簽訂時間：20__年月日

家庭協(xié)議書范本整理4

　　甲方：，性別，出生年月，民族，職業(yè) ，住址，身份證號，聯(lián)系電話：；

　　乙方：，性別，出生年月，民族，職業(yè) ，住址，身份證號，聯(lián)系電話：；

　　糾紛簡要情況：

　　經(jīng)雙方當事人申請，鄉(xiāng)社會矛盾糾紛調(diào)處中心組織雙方對此糾紛進行調(diào)處，經(jīng)協(xié)商，雙方自愿達成如下協(xié)議：

　　本協(xié)議一式份，雙方當事人、及鄉(xiāng)社會矛盾糾紛調(diào)處中心各存一份，自雙方簽字之后生效。

　　當事人簽名：（蓋章）

　　調(diào)解員簽名：

　　在場人簽名：

　　矛盾糾紛調(diào)處中心

　　20 年月日

家庭協(xié)議書范本整理5

　　被贍養(yǎng)人（60周歲以上的公民）：

　　xxx男（女），xx歲，住址：xxxxxxxxxxxxxx

　　贍養(yǎng)人（被贍養(yǎng)人的子女以及其他依法負有贍養(yǎng)義務(wù)的人）：

　　xxx男（女），xx歲，住址：xxxxxxxxxxxx

　　為維護老年人合法權(quán)益，弘揚中華民族尊老、敬老、養(yǎng)老傳統(tǒng)美德，發(fā)揮家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)作用，促進家庭和睦、和諧，切實保障老年人的晚年生活，根據(jù)《憲法》、《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》、《婚姻法》、《中共中央、國務(wù)院關(guān)于加強老齡工作的決定》的有關(guān)有關(guān)規(guī)定，贍養(yǎng)人和被贍養(yǎng)人簽訂家庭贍養(yǎng)協(xié)議書如下：

　　一、家庭贍養(yǎng)協(xié)議書贍養(yǎng)內(nèi)容

　　1、被贍養(yǎng)人與贍養(yǎng)人共同生活的`，被贍養(yǎng)人的生活水平不低于家庭成員生活水平。對無經(jīng)濟收入的被贍養(yǎng)人，根據(jù)其實際需要和贍養(yǎng)人的實際支付能力，贍養(yǎng)人每月（可按年一次付清）付給被贍養(yǎng)人零用錢元。

　　2、被贍養(yǎng)人系單獨居住且無固定收的，贍養(yǎng)人每年（可按月平均）付給每位被贍養(yǎng)人現(xiàn)金元，糧食公斤，食油公斤，燃料，以及其它日常生活用品，贍養(yǎng)標準不低于贍養(yǎng)人家庭生活水平。交付糧油時間應(yīng)在夏收、秋收后的每一個月。隨著生活水平的提高，贍養(yǎng)人應(yīng)相應(yīng)提高贍養(yǎng)標準。

　　3、被贍養(yǎng)人生病，贍養(yǎng)人應(yīng)及時給予醫(yī)治，并負責生活照料與護理。被贍養(yǎng)人無力支付的醫(yī)療、護理和照料費用，由贍養(yǎng)人承擔。

　　4、被贍養(yǎng)人生活不能自理時，由贍養(yǎng)人護理。贍養(yǎng)人不能親自照料被贍養(yǎng)人的，可以按照被贍養(yǎng)人的意愿，請人代為照料或者送養(yǎng)老機構(gòu) ,并及時支付所需費用。

　　5、實行醫(yī)療保險的地方，贍養(yǎng)人為無經(jīng)濟收的被贍養(yǎng)人交付醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險費。

　　6、贍養(yǎng)人應(yīng)為被贍養(yǎng)人提供安全、舒適、方便的居住場所以及衣物、被褥等其它生活用品。被贍養(yǎng)人的房屋被損，贍養(yǎng)人應(yīng)負責及時維修，確保被贍養(yǎng)人的住所不破、不漏，衛(wèi)生整潔。

　　7、贍養(yǎng)人有義務(wù)根據(jù)被贍養(yǎng)人的意愿代耕代種被贍養(yǎng)人的承包田，收益歸被贍養(yǎng)人所有。

　　8、在做好物質(zhì)贍養(yǎng)（衣、食、住、醫(yī)等）的同時，贍養(yǎng)人應(yīng)盡力滿足被贍養(yǎng)人文化、娛樂等方面的需求，保證老年人生活充實、精神愉快。

　　被贍養(yǎng)人的身體和生活狀況，給予被贍養(yǎng)人生活上的照料，精神上的慰藉。

　　9、贍養(yǎng)人不得以放棄繼承權(quán)、被贍養(yǎng)人的婚姻關(guān)系變化或其它理由，拒絕發(fā)行贍養(yǎng)義務(wù)，也不得強行將有配偶的被贍養(yǎng)人分開贍養(yǎng)。

　　10、被贍養(yǎng)人去世后，贍養(yǎng)人要按照有關(guān)規(guī)定辦理喪葬，喪葬費用由贍養(yǎng)人承擔。

　　11、未經(jīng)被贍養(yǎng)人同意，贍養(yǎng)人不得侵占或私分被贍養(yǎng)人的財產(chǎn)及其它合法收入。

　　12、贍養(yǎng)人的配偶協(xié)助贍養(yǎng)人履行贍養(yǎng)義務(wù)。各項贍養(yǎng)費用和物資由贍養(yǎng)人根據(jù)各自的經(jīng)濟狀況協(xié)商負擔。

　　13、被贍養(yǎng)人在身體健康、經(jīng)濟條件允許的情況下，按照自愿量力的原則，給贍養(yǎng)人及家庭以幫助，酌情減輕贍養(yǎng)人的負擔。

　　14、其它（贍養(yǎng)人與被贍養(yǎng)人之間的特殊約定）

　�。�1）xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　�。�2）xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　�。�3）xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　二、家庭贍養(yǎng)協(xié)議書附則

　　1、本協(xié)議為永久性契約，贍養(yǎng)人必須切實遵守，贍養(yǎng)關(guān)系不存在時為自然終止日。

　　2、贍養(yǎng)人不發(fā)行本協(xié)議約定義務(wù)的，愿意接受依法強制執(zhí)行。

　　3、本家庭贍養(yǎng)協(xié)議由村（居）委會監(jiān)督執(zhí)行。

　　4、本家庭贍養(yǎng)協(xié)議可經(jīng)司法公證。

　　5、本協(xié)議未盡事項參照《xx老年人權(quán)益保障法》。

　　6、本家庭贍養(yǎng)協(xié)議書一式三份，贍養(yǎng)人（多位贍養(yǎng)人可復(fù)印留存）、被贍養(yǎng)人、村（居）委會各執(zhí)一份。

　　贍養(yǎng)人：xxx（簽字或蓋章）

　　被贍養(yǎng)人：xxx（簽字或蓋章）

　　村（居）委會：xxx（簽字或蓋章）

　　______年____月____日

家庭協(xié)議書范本整理6

　　甲方：

　　乙方：

　　經(jīng)雙方商定，訂立協(xié)議如下：

　　一、廁所保潔員工作內(nèi)容

　　工作內(nèi)容：消毒劑廠內(nèi)全部公共廁所的保潔與打掃。

　　二、保潔要求：

　　1、消毒劑廠公共廁所堅持每天打掃，時間自定原則為不影響廠內(nèi)工人正常使用。

　　2、打掃能做到大便池清潔、無積糞，小便槽內(nèi)無積存尿液、尿垢，地面整潔、無積水、紙屑、煙頭、痰跡和雜物。并定期噴灑藥物消毒，保證基本無臭味、無蠅蛆。

　　3、廁所垃圾應(yīng)倒到指定位置，待曬干后給廠內(nèi)樹木、花草施肥。

　　4、如遇上級檢查需再次打掃廁所，應(yīng)予以服從臨時性打掃廁所的任務(wù)。

　　三、工資待遇

　　1、打掃廁所所需物品由公司提供。

　　2、如有不打掃或不服從安排打掃廁所，每次扣除20元。

　　3、工資定為150元/月，每3個月到綜合管理部審批領(lǐng)取一次。

　　四、協(xié)議有效時間

　　1、本協(xié)議有效期自 20__ 年 6 月 1 日起至 20__ 年 12月31日止。

　　2、如要辭職需提前一個月提交辭職申請；若因違規(guī)違紀或其他原因不再適合本工作被公司辭退，則本協(xié)議自行終止。

　　五、未盡事宜，協(xié)商解決。

　　此協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：乙方：（簽章）

　　20 年月日

家庭協(xié)議書范本整理7

　　發(fā)包方（甲方）：

　　承包方（乙方）：

　　資質(zhì)等級：甲乙雙方根據(jù)我國法律規(guī)定，在審核乙方的裝修資質(zhì)后，簽訂本裝修合同，具體條款如下：

　　1、工程概況：

　　2、工程名稱：

　　3、工期

　　4、工程質(zhì)量標準：

　　5、工程造價：

　　6、付款方式：合同生效后，甲方下列方式直接向乙方支付工程款：

　　7、工程驗收合格后，乙方應(yīng)向甲方提出工程結(jié)算，并將有關(guān)資料送交甲方。甲方接到資料后________日后如未有異議，即視為同意，雙方應(yīng)填寫工程結(jié)算單（見附表九：工程結(jié)算單）并簽字，甲方應(yīng)在簽字時向乙方結(jié)清工程尾款。

　　8、工程款全部結(jié)清后，乙方應(yīng)向甲方開具正式統(tǒng)一發(fā)票。

　　9、違約責任

　　1）合同雙方當事人中的任一方因未履行合同的約定或違反國家法律、法規(guī)及有關(guān)政策規(guī)定，受到罰款或給對方造成經(jīng)濟損失均由責任方承擔責任，并賠償給對方造成的經(jīng)濟損失，未造成損失的，應(yīng)支付合同總價的5%為違約金；

　　2）未辦理驗收手續(xù)，甲方提前使用或擅自動用工程成品而造成損失的，由甲方負責；

　　3）因一方原因，造成合同無法繼續(xù)履行時，該方應(yīng)及時通知另一方，辦理合同終止手續(xù)，并由責任方賠償對方相應(yīng)的經(jīng)濟損失；

　　4）甲方未按期支付第二（三）次工程款的.，每延誤一天向?qū)Ψ街Ц逗贤們r的1%為違約金；

　　5）由于乙方原因，工程質(zhì)量達不到雙方約定的質(zhì)量標準，乙方負責修理，工期不予順延；

　　6）由于乙方原因致使工期延誤，每延誤一天向?qū)Ψ街Ц逗贤們r的1%為違約金；

　　10、合同爭議的解決方式。

　　雙方發(fā)生爭議協(xié)商解決不成時，按下列第__________種方式解決：

　　1、向甲方所在地仲裁委員會申請仲裁；

　　2、向合同簽訂地人民法院起訴。

　　11、其他具體規(guī)定

　　1）因工程施工而產(chǎn)生的垃圾，由乙方負責運出施工現(xiàn)場，并負責將垃圾運到指定的________________地點，甲方負責支付垃圾清運費用（人民幣）______元（此費用不在工程價款內(nèi)）；

　　2）施工期間，甲方將外屋門鑰匙________把，交給乙方施工隊負責人________負責保管。工程竣工驗收后，甲方負責提供新鎖_____把，由乙方當場負責安裝交付使用。

　　3）施工期間，乙方每天的工作時間為：

　　上午_________點_______分至______點_______分；

　　下午_________點_______分至______點_______分。

　　12、附則

　　1）本合同由甲、乙雙方直拉簽訂，合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。本合同經(jīng)甲、乙雙方簽字（蓋章）后生效。

　　2）本合同簽訂后工程不得轉(zhuǎn)包。

　　3）合同履行完后自動終止。

　　4）本合同的附件為本合同不可分割的一部分，與本合同具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　簽約日期：

家庭協(xié)議書范本整理8

　　立約人：

　　王全巨，男，75歲，河北保定市________縣____村人。小學(xué)文化，農(nóng)民。系下列子女之父親。

　　住址：______縣____村。

　　身份證號：0000000000000

　　胡劉月，女，70歲，河北保定市________縣____村人。小學(xué)文化，農(nóng)民。系王全巨之妻。

　　住址：______縣____村。

　　身份證號：0000000000000

　　王子為，男，50歲，河北保定市________縣____村人。高中文化，農(nóng)民，系長子。住址：______縣____村。

　　身份證號：0000000000000

　　王子義，男，45歲，河北保定市________縣____村人。高中文化，農(nóng)民，系次子。住址：______縣____村。

　　身份證號：0000000000000

　　王子艷，女，41歲，河北保定市________縣____村人。高中文化，農(nóng)民，系女兒。住址：______縣____村。

　　身份證號：0000000000000

　　上述家庭成員中兩個兒子均已經(jīng)結(jié)婚另立門戶，女兒也出嫁多年。父母為子女生計考慮，愿將自己所有的祖產(chǎn)北房三間以及子女長大后共同蓋的房屋四間做出分割(后四間為兩個兒子結(jié)婚以前所蓋，沒有兒媳份額)。為劃清產(chǎn)權(quán)，避免爭議，經(jīng)過家庭成員間的充分協(xié)商，達成一致意見，特立此協(xié)議為憑。

　　一、位于____村東與張華豐為鄰的'祖產(chǎn)舊房屋三間(宅基地使用證姓名：王全巨)以及院落使用權(quán)歸王子為所有。

　　二、位于村東與王海為鄰的新房四間(宅基地使用證姓名：王全巨)歸王子義所有。但留西頭一間由王全巨夫妻居住至壽終為止。

　　三、因兩處房產(chǎn)價值不同，差價3萬元(人民幣：叁萬元整)，由王全巨在個人存款中支出3萬元給王子為。

　　四、王子艷不分房屋，在王全巨夫妻個人存款中支出2萬元給王子艷。

　　五、其他財產(chǎn)由父母所有，由家庭成員共同使用，將來歸屬另議。

　　六、關(guān)于贍養(yǎng)：分家后，兩個兒子分擔王全巨夫妻的晚年生活支出，原則上各家每月給付100元或者輪流贍養(yǎng)，醫(yī)療費及其他支出由兒子兩家分擔。女兒王子艷酌情給予幫助。

　　七、本分家協(xié)議一次分清，差價做明，今后價格漲落、付款早晚均不再調(diào)整。

　　八、本協(xié)議一式四份，父母與子女各執(zhí)一份，全體立約人簽名生效。經(jīng)律師見證報律師事務(wù)所備案一份;

　　王全巨(簽名手印)：_________

　　_________年____月____日

　　胡劉月(簽名手印)：_________

　　_________年____月____日