仲裁調(diào)解協(xié)議書范文

　　在當(dāng)下社會(huì)，協(xié)議使用的情況越來(lái)越多，簽訂協(xié)議可以保障自身的權(quán)益不被侵害。擬起協(xié)議來(lái)就毫無(wú)頭緒？下面是小編精心整理的仲裁調(diào)解協(xié)議書范文，希望能夠幫助到大家。

　　申請(qǐng)人：_________，男，漢族，_________年6月7日出生，住_________省_________縣_________鎮(zhèn)_________村_________號(hào)，系死者_(dá)________之子。

　　被申請(qǐng)人：_________公司。

　　法定代表人：_________，職務(wù)：經(jīng)理。

　　申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)友好協(xié)商，就申請(qǐng)人申請(qǐng)確認(rèn)_________與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、申請(qǐng)人親屬_________與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人認(rèn)為_________于20xx年7月3日在_________省_________市_________路_________鎮(zhèn)_________高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；

　　三、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬(wàn)伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請(qǐng)人不再要求被申請(qǐng)人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

　　申請(qǐng)人保證_________其他親屬同意該協(xié)議書，否則由_________承擔(dān)責(zé)任。

　　本協(xié)議書一式叁份，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各執(zhí)一份，_________市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)存檔一份。

　　本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請(qǐng)人：_________被申請(qǐng)人：_________

　　_________年_________月_________日_________年_________月_________日

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