【精華】工傷仲裁申請(qǐng)書
在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代，申請(qǐng)書在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛，我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候需要注意問題。為了讓您在寫申請(qǐng)書中更加簡(jiǎn)單方便，下面是小編整理的工傷仲裁申請(qǐng)書，僅供參考，大家一起來看看吧。
工傷仲裁申請(qǐng)書1
案由：工傷待遇爭(zhēng)議
申請(qǐng)人：吉xx，男，20xx年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請(qǐng)人: xx省xx縣xx公司
地址：xx省xx縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的'組織下，申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名):吉xx
20xx年xx月xx日
工傷仲裁申請(qǐng)書2
申請(qǐng)人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，漢族，身份證：xxx
住址：湖南省常寧市xxx號(hào)
電話：xxx
被申請(qǐng)人：xx市xxx辦公設(shè)備廠
住所：xx市天河區(qū)xxx工業(yè)區(qū)
法定代表人：xxx 電話：xxx
訴訟請(qǐng)求事項(xiàng)
1、確認(rèn)雙方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。
2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。
3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時(shí)加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。
6、支付勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元;
7、支付住院期間的伙食費(fèi)735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項(xiàng)合計(jì)140943.1元。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于20xx年8月20日入職被申請(qǐng)人，任機(jī)械操作工人工作，填有入職登記表，20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請(qǐng)人拒絕申請(qǐng)人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的'勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請(qǐng)人繳納社保。
20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請(qǐng)人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請(qǐng)人處。每天上班時(shí)間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時(shí)的休息時(shí)間，即每天加班1小時(shí);每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天沒有休息。
20xx年7月12日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的沖床車間操作沖床機(jī)時(shí)，不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區(qū)人力資源和社會(huì)保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)xxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定為工傷。xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于20xx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)xxx號(hào)《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級(jí)為十級(jí)，停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費(fèi)全部由被申請(qǐng)人支付，有一個(gè)月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費(fèi)和十級(jí)傷殘的相關(guān)侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計(jì)算。申請(qǐng)人自費(fèi)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元。
基于上述事實(shí)和理由，請(qǐng)求你委支持本人的所有仲裁請(qǐng)求。
此致
xx市天河區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xx
20xx年xx月xx日
工傷仲裁申請(qǐng)書3
申請(qǐng)人：_________，男，漢族，_________年_________月_________日出生身份證號(hào)：_________工作單位：_________住址：_________電話：_________
被申請(qǐng)人：_________地址：_________法定代表人：_________電話：______________請(qǐng)求：____________
裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)___元。工傷鑒定申請(qǐng)人為_________級(jí)傷殘，平均工資為_________元/月，申請(qǐng)人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：
1.工傷鑒定費(fèi)用為：_________月_________元/月=_________元
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：_________月_________元/月=_________元
3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：_________月_________元/月=_________元
4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：_________月_________元/月=_________元
5.住院伙食補(bǔ)助為：_________天_________元/天=_________元
6.住院護(hù)理費(fèi)為：_________天_________元/天=_________元
7.停工留薪為：_________月_________元/月=_________元
8.交通費(fèi)：_________月_________元/月=_________元
9.住宿費(fèi)：_________月_________元/月=_________元
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：_________月_________元/月=_________元
事實(shí)與理由：____________
_________年_________月_________日_________分左右，員工_________在_________工作時(shí)，不慎_________。當(dāng)天送入_________醫(yī)院進(jìn)行救治，_________年_________月_________日辦理了，共住院_________天。出院診斷為：_________。
_________年_________月_________日__市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
_________年_________月_________日__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為____級(jí)傷殘。
此致
__勞動(dòng)委員會(huì)
申請(qǐng)人：
________年_________月_________日
工傷仲裁申請(qǐng)書4
申請(qǐng)人：_________________
被申請(qǐng)人：_________________
法定代表人：_________________
案由：工傷待遇爭(zhēng)議
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人_______________級(jí)傷殘賠償金_______________元；
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性___________級(jí)傷殘補(bǔ)助金________________元；
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)________________元；
4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_______________元；
5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________________元；
6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間生活費(fèi)_____________元；
7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)_______________元；
8、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人誤工費(fèi)________________元；
9、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人第__________瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)___________元；
10、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人車旅費(fèi)________________元；
11、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由：____________
_____年_____月_____日_____分左右，員工__________在__________工作時(shí)，不慎_____________當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治，_________年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為_____年_____月_____日_____________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。_____年_____月_____日_____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別____________。
由于申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請(qǐng)人的.正當(dāng)權(quán)益特向____________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
申請(qǐng)人(簽名)：__________________
________________年__________月___________日
工傷仲裁申請(qǐng)書5
申請(qǐng)人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請(qǐng)人：______________縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局，住所地：______________。
負(fù)責(zé)人：_________________，職務(wù)：_________________。
______________作出的工傷認(rèn)定決定(_______號(hào))，向_______人民政府提出復(fù)議申請(qǐng)，請(qǐng)求：撤銷被申請(qǐng)人作出的認(rèn)定為工傷。
復(fù)議請(qǐng)求：____________
《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的`決定并重新認(rèn)定。
一、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請(qǐng)人作出的決定。
二、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷屬于工傷的認(rèn)定決定。
事實(shí)與理由：____________
此致
______________縣人民政府
申請(qǐng)人：______________
_______年_______月_______日
工傷仲裁申請(qǐng)書6
案由：工傷待遇爭(zhēng)議
申請(qǐng)人：吉軍軍，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請(qǐng)人:山西省和順縣隆華公司
地址：山西省和順縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月；2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月；3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的'傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名):
20xx年3月25日
工傷仲裁申請(qǐng)書7
申請(qǐng)人：_________________。
被申請(qǐng)人：_________________有限公司。
地址：_________________。
法定代表人：_________________。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元。
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會(huì)保險(xiǎn);不能補(bǔ)繳的，賠償損失。
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。
五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)________元。
六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資________元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人郝某某于_____年_____月入職被申請(qǐng)人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨3時(shí)許，申請(qǐng)人在工作過程中，開包裝機(jī)時(shí)，不慎被機(jī)器夾傷左手無名指，經(jīng)鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為玖級(jí)傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《河南省工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外，被申請(qǐng)人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定，為申請(qǐng)人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn);每天工作12個(gè)小時(shí)，也從未支付過加班費(fèi);每年也沒有給予申請(qǐng)人休帶薪年休假。被申請(qǐng)人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人作為一名勞動(dòng)者的`合法權(quán)益。申請(qǐng)人已于_____年_____月份與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同�，F(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請(qǐng)，望裁如所請(qǐng)!
此致
申請(qǐng)人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
工傷仲裁申請(qǐng)書8
申請(qǐng)人：_______，女，漢族，_____年____月____日出生，住址：______________。電話：______________。
被申請(qǐng)人：_________________廣州運(yùn)動(dòng)用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區(qū)。郵編：_______________
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
仲裁請(qǐng)求：_________________
1.請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;
2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付6個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;
3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳20__年1月至20__年10月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).
事實(shí)與理由：_________________
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷仲裁申請(qǐng)書9
申請(qǐng)人：______性別：
年齡：身份證號(hào)碼：民族：
家庭住址：
通信地址：聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：性質(zhì)：
單位地址：法定代表人：
聯(lián)系電話：
公司負(fù)責(zé)人：總經(jīng)理電話：經(jīng)理電話：辦公地點(diǎn)：
證明人：電話：住址：職務(wù)：施工工地帶班員
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天×150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。
5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(￥：3000.00元)。
申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人胡繼榮，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組。于20______年4月受聘于瀏陽市金和設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠和醴陵金莊與大瑤金莊分廠，以及中和金兔煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。
20______年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20______年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請(qǐng)理由
本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請(qǐng)人事爭(zhēng)議仲裁。
此致
瀏陽市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
附件：1、申請(qǐng)人身份證(復(fù)印件)
2、被申請(qǐng)人公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)3、被申請(qǐng)人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)4、證人證明書(復(fù)印件)5、申請(qǐng)人傷殘鑒定書(復(fù)印件)
申請(qǐng)人：
20______年6月25日
工傷仲裁申請(qǐng)書10
申請(qǐng)人：____，男，漢族，____年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：________________，住________，被申請(qǐng)人：____有限公司，住____。
法定代表人：______。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦____年____月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于____年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，____年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G82509號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。
致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[____]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，____年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【____】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的'相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。
申請(qǐng)人：
日期：
工傷仲裁申請(qǐng)書11
申請(qǐng)人：__，男，__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號(hào)。
被申請(qǐng)人：_____物流有限公司
住所地：__市__區(qū)__路__號(hào)___房
法定代表人：__
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);
傷事故。____年7月29日，申請(qǐng)人經(jīng)過__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí)，護(hù)理等級(jí)為四級(jí)，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的.合法權(quán)益，申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求，向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求早日依法裁決。
申請(qǐng)人：
日期：
工傷仲裁申請(qǐng)書12
申請(qǐng)人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮(zhèn)昆山村2組。聯(lián)系電話轉(zhuǎn)王某。
被申請(qǐng)人：巴中市某建材公司。
法定代表人：李偉。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
裁決被申請(qǐng)人一次性支付交通費(fèi)用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補(bǔ)助金21600.00元，醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元，總計(jì)90153.00元。
事實(shí)與理由：
20xx年3月，被申請(qǐng)人巴中市某建材公司招聘申請(qǐng)人王某。年5月12日下午，申請(qǐng)人王某在處理輸送帶故障時(shí)，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷：
1、右中指離斷傷；
2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。
申請(qǐng)人王某申請(qǐng)工傷認(rèn)定，年11月30日，巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人王某為工傷【見巴市勞社認(rèn)263號(hào)】。年11月5日，巴中市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人為柒級(jí)傷殘，無護(hù)理依賴。
申請(qǐng)人受傷后多次找被申請(qǐng)人解決本次受傷一事，而被申請(qǐng)人拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用�，F(xiàn)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的`，享受以下待遇：
�。ㄒ唬⿵墓ｋU(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)傷殘為12個(gè)月的本人工資，
�。ǘ﹦趧�(dòng)合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。
因此，被申請(qǐng)人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個(gè)月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)42號(hào)第8條第2款規(guī)定，被申請(qǐng)人所在工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請(qǐng)人應(yīng)支付36個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元。
同時(shí)，被申請(qǐng)人還應(yīng)支付交通費(fèi)用3000元。以及停工留薪期12個(gè)月工資21600.00元。因被申請(qǐng)人拒絕支付前述費(fèi)用。現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第29、31、35條，四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見（川府發(fā)〔〕42號(hào)）第8條第2款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定，特申請(qǐng)貴委依法裁決并支持申請(qǐng)人的前列請(qǐng)求。
此致
勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
xx年xx月xx日
工傷仲裁申請(qǐng)書13
申請(qǐng)人__________，男，19__________年_____月__________日出生，住所地湖北省__________市__________大道__________號(hào)。
被申請(qǐng)人武漢__________有限公司，住所地武漢市__________區(qū)__________大廈_____樓，法人代表__________董事長(zhǎng)。
仲裁請(qǐng)求：_________________
一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付競(jìng)業(yè)限制經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________元_____%_____個(gè)月=____元;
二、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付超過法定試用期賠償金____元_____個(gè)月=____元;
三、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付合同期滿后未續(xù)訂合同期間雙倍工資____元_____個(gè)月=____元;
四、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人補(bǔ)繳試用期三個(gè)月期間應(yīng)繳納而未繳納的社會(huì)保險(xiǎn)金和公積金。
事實(shí)和理由：_________________
_____年_____月_____日，申請(qǐng)人應(yīng)聘到被申請(qǐng)人處工作。_____年_____月，雙方正式簽訂勞動(dòng)合同(合同文本簽字欄后的日期系倒簽)，崗位為風(fēng)險(xiǎn)控制部，合同期限為1年，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止，試用期為三個(gè)月，月工資__________元。勞動(dòng)合同第十條(四)約定了競(jìng)業(yè)限制條款，但未規(guī)定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。試用期間被申請(qǐng)人未為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)和公積金。合同期滿后，雙方?jīng)]有續(xù)簽勞動(dòng)合同。_____年_____月，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系，申請(qǐng)人遵守了競(jìng)業(yè)限制條款。為此，申請(qǐng)人特向貴委提出如上仲裁請(qǐng)求，請(qǐng)求依法保護(hù)申請(qǐng)人的.合法權(quán)益。湖北朋來律師事務(wù)所版權(quán)所有，侵權(quán)必究。
此致
_________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
工傷仲裁申請(qǐng)書14
申請(qǐng)人：趙，男，48歲，住xx縣xx鄉(xiāng)x村x組。
委托代理人：王，律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：xx市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：，公司經(jīng)理。
公司地址：xx市三里堡90號(hào)。
申請(qǐng)請(qǐng)求：1請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690。5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)：42283。5元。
2賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于x7年承包了正陽小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自x7年10月8日開始為被申請(qǐng)人施工，x8年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請(qǐng)人于x8年7月向xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請(qǐng)仲裁。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
xx市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：趙
x8年9月24日
工傷仲裁申請(qǐng)書15
申請(qǐng)人_________，男，_________年_________月_________日出生，漢族，戶籍所在地：_________。
被申請(qǐng)人_________公司，住所:?_________村，聯(lián)系電話：_________。
法定代表人：_________，職務(wù)：經(jīng)理。
_____請(qǐng)求
一、請(qǐng)求依法解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人間的勞動(dòng)關(guān)系。
二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人依法賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、傷殘賠償金、停工留薪期工資、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)工傷待遇_________元。
事實(shí)與理由
_________年_________月申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處從事鑄造工作，月工資2500元，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，經(jīng)貴委_________號(hào)裁定書確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。_________年_________月_________日_________點(diǎn)左右申請(qǐng)人正常上下班途中受到事故傷害，在_________住院_________天，花費(fèi)醫(yī)療_________元，全部由申請(qǐng)人自己支付，經(jīng)_________號(hào)認(rèn)定工傷決定書認(rèn)定為工傷。_________委員會(huì)_________號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書確認(rèn)申請(qǐng)人勞動(dòng)功能障礙程度為_________級(jí)。請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，維護(hù)法律的`尊嚴(yán)。
此致
______________委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________
_________年_________月_________日
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