工亡勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書

　　工亡勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書應(yīng)該怎么寫呢?下面小編就為大家整理了工亡勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書，歡迎大家閱讀借鑒哦!

　　工亡勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書1

　　申請(qǐng)人：張，男，48歲，土家族，住張家界市永定區(qū)尹家溪鎮(zhèn)三坪居委會(huì)。系張的父親。

　　申請(qǐng)人：鄭，女，1xxx年5月25日，土家族，住張家界市永定區(qū)尹家溪鎮(zhèn)三坪居委會(huì)。系張的母親。

　　被申請(qǐng)人：張家界金鯢生物科技有限公司

　　法定代表人：王

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求賠償工亡賠償金：一次性工亡補(bǔ)助金104004元、喪葬補(bǔ)助金11556元，共計(jì)115560元

　　2、供養(yǎng)母親、父親撫恤金每月各346.68元。

　　事實(shí)與理由：

　　張于20xx年8月8日在人才市場(chǎng)通過招聘進(jìn)入張家界金鯢生物科技有限公司工作，張于20xx年8月26日下午三點(diǎn)多，受金鯢生物科技有限公司辦公室主任李安排和李及單位司機(jī)李一起到本公司設(shè)在桑植縣芙蓉橋鄉(xiāng)的娃娃魚養(yǎng)殖基地參觀。當(dāng)日19時(shí)59分，在返回張家界途中，車子行至永定區(qū)橋頭鄉(xiāng)熊家邏村鏟子塔組路段發(fā)生特大交通事故，張不幸當(dāng)場(chǎng)死亡�，F(xiàn)經(jīng)過張家界市勞動(dòng)和社會(huì)保障局張勞工傷認(rèn)字(20xx)13號(hào)認(rèn)定張瑤為因工死亡，故特申請(qǐng)貴院依法仲裁，以實(shí)現(xiàn)我的仲裁請(qǐng)求。

　　此致

　　張家界市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　附證據(jù)清單：張家界市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工亡認(rèn)定決定書

　　申請(qǐng)人

　　20xx年4月6日

　　工亡勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書2

　　申請(qǐng)人：胡XX

　　性別：男

　　年齡：37歲 身份證號(hào)碼：4301xxxxxxx2541XX

　　民族：漢

　　家庭住址：瀏陽(yáng)市XX縣

　　通信地址：瀏陽(yáng)市XX縣

　　聯(lián)系電話：152XX199827

　　被申請(qǐng)人：瀏陽(yáng)市XX機(jī)械設(shè)備制造有限公司

　　性質(zhì)：股份制

　　單位地址：瀏陽(yáng)市XX319號(hào)

　　法定代表人：肖XX

　　聯(lián)系電話：13908497xxxxxx59598XX

　　公司負(fù)責(zé)人：肖xx 總經(jīng)理 電話：159XX123435

　　鄧國(guó)富 經(jīng)理 電話：139XX497528

　　辦公地點(diǎn)：瀏陽(yáng)市XX路32號(hào)

　　證明人：唐XX 電話：187XX007051

　　住址：瀏陽(yáng)市XX鎮(zhèn)

　　職務(wù)：施工工地帶班員

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(￥：7000.00元)。

　　2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(￥：8000.00元)。

　　3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天×150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

　　4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

　　5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(￥：3000.00元)。

　　申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

　　事實(shí)和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

　　本人胡XX，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市XX村。于20xx年4月受聘于瀏陽(yáng)市XX設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠和醴陵XX與大瑤XX分廠，以及XX煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。

　　20xx年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛XX鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽(yáng)市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。

　　二、申請(qǐng)理由

　　本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請(qǐng)人事爭(zhēng)議仲裁。

　　此致

　　瀏陽(yáng)市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　附件：1、申請(qǐng)人身份證(復(fù)印件)

　　2、被申請(qǐng)人公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)

　　3、被申請(qǐng)人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)

　　4、證人證明書(復(fù)印件)

　　5、申請(qǐng)人傷殘鑒定書(復(fù)印件)

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年 6 月25日

　　工亡勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書3

　　申請(qǐng)人：XXX，男，漢族，1XXX年XX月XX日出生，現(xiàn)住XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號(hào)。聯(lián)系電話：XXXXXX。

　　被申請(qǐng)人：XX有限公司，住所地：XX市XX區(qū)XXX路XXX號(hào)。電話：XXX。

　　法定代表人：XXX職務(wù)：XXX

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元(月平均工資2600元*2)。

　　二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付20xx年6月至20xx年6月加班費(fèi)共54455.15元，其中：1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元;2、休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元。

　　以上二項(xiàng)合計(jì)：XXX元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于1xxx年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機(jī)一職至今。20xx年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請(qǐng)人正常工作時(shí)間月工資為700元，每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請(qǐng)人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時(shí)出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請(qǐng)仲裁庭要求被申請(qǐng)人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時(shí)出車加班，我早上6時(shí)30分出車接送公司員工上班，直到18時(shí)10分接公司員工下班，送完員工需要到20時(shí)，除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長(zhǎng)工作3個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)，非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車加班，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請(qǐng)人加班，但被申請(qǐng)人卻沒有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請(qǐng)人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資940元(20xx年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計(jì)算，20xx年6月至20xx年6月間，被申請(qǐng)人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個(gè)小時(shí)*4周*12個(gè)月*2年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)24893.79元(940元/21.75*2倍*8個(gè)小時(shí)*3天*12個(gè)月*2年)未付。為此，我多次找被申請(qǐng)人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請(qǐng)人均予以拒絕。被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定，我于XX年XX月XX日以被申請(qǐng)人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請(qǐng)人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請(qǐng)人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請(qǐng)求，依法裁決。

　　此致

　　XXX市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：XXX(簽名)

　　年月日

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