2016工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)
導(dǎo)語(yǔ)：我國(guó)原勞動(dòng)部1996年發(fā)布的《企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)試行辦法》對(duì)工傷的范圍作了明確規(guī)定。職工由于下列情形之一引起負(fù)傷、致殘、死亡的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷，下面是小編為大家整理的關(guān)于:工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)，希望對(duì)大家有所幫助,歡迎閱讀，僅供參考，更多相關(guān)的知識(shí)，請(qǐng)關(guān)注文書(shū)幫!
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)【方案一】：
請(qǐng)求事項(xiàng)：被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付
1、未簽勞動(dòng)合同雙倍工資差額232813.86元及25%經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金58203.47元; 2、一次性傷殘補(bǔ)助金102605.67元;
3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金42600元;
4、停工留薪期的工資福利待遇45602.5元及25%經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11400.63元; 5、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)450元、外地就醫(yī)的交通費(fèi)1388.9元、停工留薪期的工傷護(hù)理費(fèi)13680.76; 6、工傷鑒定費(fèi)用390元; 7、康復(fù)性治療費(fèi)用6550.2元;
8、2014年防暑降溫費(fèi) 512元及2014-2015年度冬季采暖補(bǔ)貼520元。
事實(shí)和理由：
2014年2月25日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系,但被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同。2014年7月2日，申請(qǐng)人發(fā)生工傷并經(jīng)認(rèn)定，停工留薪期確定為四個(gè)月，勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定為傷殘九級(jí)。但被申請(qǐng)人至今未依法向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪期的工傷護(hù)理費(fèi)、工傷鑒定費(fèi)用、康復(fù)性治療費(fèi)用及2014年防暑降溫費(fèi)及
2014-2015年度冬季采暖補(bǔ)貼。
此 致
天津市 區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年 月 日
附：1、副本 份; 2、物證件; 3、書(shū)證件;
注：1、申請(qǐng)書(shū)應(yīng)用鋼筆、毛筆書(shū)寫(xiě)或打印，下載打印必須使用A4紙，文末的落款應(yīng)為申訴
人的親筆簽名或蓋章。
2、請(qǐng)求事項(xiàng)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地寫(xiě)明具體要求。
3、事實(shí)和理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣大小的紙(A4紙)續(xù)加中頁(yè)。 4、申請(qǐng)書(shū)副本份數(shù)，應(yīng)按被申請(qǐng)人數(shù)提交。
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)【方案二】：
申請(qǐng)人：李XX，男，漢，1967年03月02日生，云南省大理州XX縣人，住XX縣XX鎮(zhèn)XX村委會(huì)XXXX村46號(hào)，身份證號(hào)5329XXXXXXXXXXXX，聯(lián)系電話1390872XXXX。
被申請(qǐng)人：大理市XX垃圾運(yùn)營(yíng)清理廠
法人代表：楊XX
地 址：大理市下關(guān)鎮(zhèn)XX路XX號(hào)
電 話：139872XXXXX
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)和理由：
被申請(qǐng)人大理市XX垃圾運(yùn)營(yíng)清理廠從大理市環(huán)衛(wèi)站承包了垃圾處理工程。2013年05月04日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂了勞動(dòng)合同，兩份合同均由被申請(qǐng)人保管。自2013年05月04日開(kāi)始，申請(qǐng)人就一直在大理市XX垃圾運(yùn)營(yíng)清理廠被申請(qǐng)人處上班。
2015年04月13日下午8時(shí)許，申請(qǐng)人李XX與同事張XX按照工廠領(lǐng)導(dǎo)的安排，一起駕車去處理垃圾。當(dāng)垃圾車行駛至賓川縣境內(nèi)楊柳村向賓川方向800米處時(shí)，張XX駕駛的云LXXXXX號(hào)垃圾壓縮車突然剎車失靈，發(fā)生車輛側(cè)翻的交通事故，事故造成申請(qǐng)人嚴(yán)重受傷。申請(qǐng)人受傷后，送至大理市第一人民醫(yī)院進(jìn)行住院治療，被診斷為右側(cè)第5至11根肋骨骨折、右側(cè)閉合性血?dú)庑�、右肺挫傷�?dǎo)致肺部感染。
出院后，申請(qǐng)人多次與被申請(qǐng)人協(xié)商工傷賠償事宜，被申請(qǐng)人以各種不正當(dāng)理由予以拒絕，并且拒絕在《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》上加蓋公 1
章，無(wú)奈之下，申請(qǐng)人只好向貴委申請(qǐng)仲裁，申請(qǐng)確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系。
此 呈 大理市勞動(dòng)仲裁委
申請(qǐng)人：李XX
2015年05月25日
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