醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)（精選20篇）
在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、人們往來(lái)越來(lái)越密切的今天，申請(qǐng)書(shū)在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛，我們?cè)趯?xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候要注意態(tài)度要誠(chéng)懇、樸實(shí)。那么一般申請(qǐng)書(shū)是怎么寫(xiě)的呢？以下是小編幫大家整理的醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 1
申請(qǐng)人：_____
被申請(qǐng)人：_____
法定人：_____
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于______年____月____日入住被申請(qǐng)人婦產(chǎn)科分娩，于____日_____時(shí)_____分接受被申請(qǐng)人施行下段剖宮產(chǎn)術(shù)，_____時(shí)_____分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請(qǐng)人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：早產(chǎn)極低體重兒，新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)（呼吸機(jī)）進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請(qǐng)人當(dāng)即簽字同意被申請(qǐng)人采取該措施治療。但因被申請(qǐng)人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機(jī)正在使用），致使被申請(qǐng)人束手無(wú)策，一直沒(méi)有對(duì)嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至3時(shí)05分，被申請(qǐng)人才遲遲告知申請(qǐng)人建議轉(zhuǎn)茂________市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請(qǐng)人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話沒(méi)說(shuō)，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院�？墒牵敝�4時(shí)，被申請(qǐng)人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至________市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請(qǐng)人沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。
被申請(qǐng)人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請(qǐng)人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；二是被申請(qǐng)人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，偽造假處方的可能性很大，因被申請(qǐng)人在要求申請(qǐng)人購(gòu)買固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方，只是書(shū)寫(xiě)一便條，申請(qǐng)人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現(xiàn)；三是申請(qǐng)人領(lǐng)取的.藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請(qǐng)人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒(méi)有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒(méi)有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請(qǐng)人在轉(zhuǎn)院前沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到________市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請(qǐng)人沒(méi)有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予鑒定。
申請(qǐng)人：____________
________年____月____日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 2
申請(qǐng)人：_______，男，____歲，工人，現(xiàn)住______省______市______區(qū)_____街______號(hào)。系死者_(dá)___________的父親。
死者：_______，女，____歲，工人，生前住址同申請(qǐng)人。
被申請(qǐng)人：_______省_______市______區(qū)衛(wèi)生院。
法定代表人：_____，院長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)______市衛(wèi)生局醫(yī)療事務(wù)技術(shù)鑒定委員會(huì)為死者_(dá)___的死亡原因和______市______區(qū)衛(wèi)生院的搶救情況作出鑒定結(jié)論。
事實(shí)和理由：我女兒_____于______年_______月______日下午________時(shí)許服毒自殺，被家人發(fā)現(xiàn)時(shí)，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車把_____送到附近的______區(qū)衛(wèi)生院去緊急搶救。_____被送到衛(wèi)生院以后，該院搶救室鎖門，醫(yī)護(hù)人員不知去向。經(jīng)過(guò)四處打聽(tīng)才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護(hù)士宋_______去商店了。約半小時(shí)后，張大夫和宋護(hù)士被找到搶救室，這才開(kāi)始洗腸等搶救活動(dòng)。雖然經(jīng)過(guò)半小時(shí)的.搶救，終因錯(cuò)過(guò)了搶救的良好時(shí)機(jī)，____死在衛(wèi)生院。我們要求區(qū)衛(wèi)生院對(duì)此有個(gè)正確說(shuō)法和妥善處理。該院的結(jié)論是：_____服毒劑量大，即使及時(shí)搶救也不會(huì)有效果。該院的結(jié)論是：_______的死亡屬正常死亡，不屬醫(yī)療事故。為此，醫(yī)患雙方發(fā)生了爭(zhēng)執(zhí)。
我們認(rèn)為，醫(yī)療事故分技術(shù)事故和責(zé)任事故兩種。衛(wèi)生院的搶救室在正常工作時(shí)間鎖門，醫(yī)護(hù)人員離崗，是不是沒(méi)有盡到責(zé)任？既然認(rèn)為_(kāi)____沒(méi)有搶救價(jià)值，衛(wèi)生院為什么在耽誤了半小時(shí)搶救時(shí)間之后還進(jìn)行了半小時(shí)的搶救？對(duì)一個(gè)沒(méi)有搶救價(jià)值的患者還要搶救，難道衛(wèi)生院就想借機(jī)騙我們這筆搶救費(fèi)嗎？我們向________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)對(duì)患者_(dá)___的搶救經(jīng)過(guò)作出鑒定結(jié)論。
申請(qǐng)人：____________
_________年____月____日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 3
編號(hào)：______________
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱法定代表人：_______，醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼：_______，機(jī)構(gòu)代碼_______
鑒定申請(qǐng)
代理人姓名：_______，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系：_______，職業(yè)：_______，職務(wù)：_______，年齡：_______，通訊地：_______。
患者姓名：_______，病案號(hào)：_______，就診科室：_______
委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò)，請(qǐng)求鑒定理由)：_______醫(yī)療機(jī)構(gòu)：(公章) 代理人簽名：______________
日期：_____年_____月_____日
申請(qǐng)人：_______，女，出生于_____年_____月_____日，漢族
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 4
申請(qǐng)人：____________
性別：____
出生年月：________年____月________日
地址：____
被申請(qǐng)人：____
治療經(jīng)過(guò)：
_________年____月________日，申請(qǐng)人被打傷面部，_________年____月________日到被申請(qǐng)?zhí)幦朐涸\斷治療，經(jīng)被申請(qǐng)?zhí)嶤T檢查診斷意見(jiàn)為：左側(cè)下頜骨骨折，_________年____月________日下午，被申請(qǐng)?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請(qǐng)人進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后，申請(qǐng)人一直無(wú)法張嘴，張口愛(ài)限，住院22天，申請(qǐng)人一直未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，而且面部已無(wú)感覺(jué)，但被申請(qǐng)人卻執(zhí)意讓申請(qǐng)人回家休息，_________年____月________日，申請(qǐng)人輸出院手續(xù)，申請(qǐng)人回家后，病情越來(lái)越嚴(yán)重，后于_________年____月________日，申請(qǐng)人到北京中國(guó)人民解放軍醫(yī)院進(jìn)行檢查，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側(cè)面褆神經(jīng)損傷�，F(xiàn)在申請(qǐng)人已面癱而且聽(tīng)力明顯下降，張口受限。
在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄�？茩z查已寫(xiě)明，口腔狀張口受限，開(kāi)口型正中，頜面部，雙側(cè)頜面對(duì)稱，給過(guò)診院手術(shù)后，申請(qǐng)人傷未治愈，而且病情加重，又因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致申請(qǐng)人增加了新的病癥，被申請(qǐng)人處手術(shù)明顯存在嚴(yán)重錯(cuò)誤。
申請(qǐng)人：____________
_________年____月____日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 5
申請(qǐng)人：_________
別名：_________
性別：女
原住址：_____市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村
現(xiàn)住址：_____市辛店鎮(zhèn)魯樓村
法定代理人：_________，男______年___月______日生，漢族，農(nóng)民，住_____市辛店鎮(zhèn)魯樓村
法定代理人：_________，女，漢族，______年___月______日生，住_____市辛店鎮(zhèn)魯樓村
被申請(qǐng)人：_____市第一人民醫(yī)院
法定代表人：______，系該院院長(zhǎng)
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、對(duì)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
______年___月______日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位出生住院期間，由于被申請(qǐng)人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒(méi)有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)申請(qǐng)人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請(qǐng)人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請(qǐng)人沒(méi)有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特申請(qǐng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：_________
______年___月______日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 6
申請(qǐng)人：
性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：
地址：聯(lián)系電話：
法定代表人：職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)系電話：
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由
________年________ 月 ________日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。____年__月__日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。____年__月__日，申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。____年__月__日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一、____年__月__日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm)，被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的.結(jié)石，毫無(wú)客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
二、____年__月__日，申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 7
申請(qǐng)人：________________
住址：_________________
電話：_________________
被申請(qǐng)人：_________________
聯(lián)系人：_________________
電話：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求__________市__________區(qū)人民法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人的.醫(yī)療行為是否有過(guò)錯(cuò)以及過(guò)錯(cuò)與申請(qǐng)人的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。
具體鑒定事項(xiàng)
1、ct復(fù)查不及時(shí)
2、神經(jīng)外科會(huì)診不及時(shí)
3、手術(shù)延誤
4、上述過(guò)錯(cuò)與最后病人出血量增加，以及后來(lái)的嚴(yán)重后遺癥有因果關(guān)系
5、過(guò)錯(cuò)與后果因果關(guān)系的`參與度有多大
事實(shí)和理由
此致
__________法源司法鑒定中心
申請(qǐng)人：______
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 8
申請(qǐng)人：____________有限公司，公司地址：________________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)對(duì)原告____________肋骨骨折傷殘等級(jí)重新鑒定。
事實(shí)和理由：
原告____________自行委托有關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行傷殘級(jí)別鑒定，鑒定結(jié)論為九級(jí)傷殘。
根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T16180-20____），申請(qǐng)人對(duì)原鑒定存在異議，現(xiàn)特申請(qǐng)法院對(duì)原告的傷殘等級(jí)重新進(jìn)行司法鑒定。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 9
申請(qǐng)人：
聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：
住所地：
電話：
法定代理人：
申請(qǐng)事項(xiàng)
請(qǐng)求對(duì)被申請(qǐng)人存在的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)進(jìn)行司法鑒定，包括醫(yī)療過(guò)錯(cuò)對(duì)損害結(jié)果的參與度。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人訴____縣醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案貴院業(yè)已受理。因被申請(qǐng)人在診療過(guò)程中存在嚴(yán)重過(guò)錯(cuò)，造成李某死亡的`嚴(yán)重后果。為查明案件事實(shí)，維護(hù)申請(qǐng)人的'合法權(quán)益，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條第四項(xiàng)的規(guī)定，申請(qǐng)人申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療糾紛司法鑒定。請(qǐng)予準(zhǔn)許。
此致
____縣人民法院
申請(qǐng)人：______
____年__月__日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 10
尊敬的____醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)：
我是____（申請(qǐng)人姓名），是患者_(dá)___（患者姓名）的____（與患者關(guān)系）�；颊哂赺___（入院時(shí)間）在____（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）接受治療，然而在治療過(guò)程中，我們認(rèn)為出現(xiàn)了嚴(yán)重的醫(yī)療問(wèn)題，特向貴機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng)。
一、申請(qǐng)鑒定的事項(xiàng)
1. 本次醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，包括診斷過(guò)程、治療方案的選擇與實(shí)施、用藥情況等方面。
2. 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與患者目前的損害后果（____，詳細(xì)描述患者的不良狀況，如身體損傷、病情惡化等）之間是否存在因果關(guān)系。
3. 若存在因果關(guān)系，明確醫(yī)療過(guò)錯(cuò)對(duì)損害后果的參與程度。
二、事實(shí)與理由
患者因____（初始病癥）前往____（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）就診，醫(yī)院初步診斷為_(kāi)___（診斷結(jié)果）。在后續(xù)治療中，____（詳細(xì)描述治療過(guò)程，如手術(shù)操作、藥物使用的情況，包括時(shí)間、劑量、種類等）。然而，在治療后，患者出現(xiàn)了____（列舉患者出現(xiàn)的'異常情況，如感染、新的病癥、原有病癥加重等），這與我們預(yù)期的治療效果相差甚遠(yuǎn)。
我們認(rèn)為，醫(yī)院在治療過(guò)程中可能存在以下問(wèn)題：在診斷方面，可能存在誤診或漏診的情況，沒(méi)有充分考慮患者的特殊情況或全面分析病情；在治療方案上，可能選擇不當(dāng)，沒(méi)有遵循醫(yī)療規(guī)范或最佳實(shí)踐；在用藥方面，可能存在藥物使用不合理，如藥物過(guò)敏未重視、藥物劑量不準(zhǔn)確等。這些潛在的問(wèn)題導(dǎo)致了患者目前的損害后果，給患者的身體和精神帶來(lái)了極大的痛苦，也給家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。
為了查明真相，維護(hù)患者的合法權(quán)益，我們懇請(qǐng)貴機(jī)構(gòu)能夠盡快受理我們的申請(qǐng)，組織專業(yè)的醫(yī)療鑒定專家對(duì)此次醫(yī)療行為進(jìn)行全面、公正的鑒定。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 11
致____醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)：
我是____（姓名），在此代表患者_(dá)___（患者姓名）提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng)�；颊咴赺___（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）接受醫(yī)療服務(wù)期間，遭遇了令人擔(dān)憂的狀況，我們對(duì)醫(yī)療過(guò)程存在重大質(zhì)疑。
一、鑒定請(qǐng)求事項(xiàng)
1. 鑒定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者的診療過(guò)程中是否存在醫(yī)療過(guò)失，包括但不限于醫(yī)療人員的資質(zhì)、診療流程的執(zhí)行情況等。
2. 評(píng)估醫(yī)療行為與患者出現(xiàn)的____（詳細(xì)說(shuō)明患者受到的`損害，如器官功能損害、殘疾情況等）損害結(jié)果之間的因果關(guān)聯(lián)。
3. 若有因果關(guān)系，確定醫(yī)療過(guò)失在損害結(jié)果中的責(zé)任比例。
二、具體情況闡述
患者于____（入院日期）因____（主要病癥）入住____（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）。入院后，醫(yī)院進(jìn)行了一系列檢查和診斷，確定治療方案為_(kāi)___（闡述治療計(jì)劃）。在治療期間，我們發(fā)現(xiàn)了一些異常現(xiàn)象，例如____（具體描述如醫(yī)護(hù)人員操作失誤的表現(xiàn)、對(duì)患者異常反應(yīng)處理不及時(shí)等情況）。
隨著治療的`推進(jìn)，患者的病情不但沒(méi)有好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)了____（詳細(xì)列出患者病情惡化的癥狀和表現(xiàn)），這讓我們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重懷疑。我們認(rèn)為醫(yī)院可能在以下幾個(gè)環(huán)節(jié)存在問(wèn)題：醫(yī)護(hù)人員可能缺乏足夠的`專業(yè)知識(shí)和技能，導(dǎo)致對(duì)病情判斷失誤；在診療過(guò)程中可能沒(méi)有嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，使得患者面臨不必要的風(fēng)險(xiǎn)；在對(duì)患者病情變化的監(jiān)測(cè)和應(yīng)對(duì)方面可能存在嚴(yán)重不足，未能及時(shí)調(diào)整治療策略。
基于以上原因，我們迫切需要貴委員會(huì)進(jìn)行專業(yè)的醫(yī)療鑒定，以便明確責(zé)任，為患者爭(zhēng)取合理的賠償和后續(xù)治療保障。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：____
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醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 12
尊敬的____醫(yī)療鑒定中心：
我作為患者_(dá)___（患者姓名）的家屬，懷著沉重的心情向貴中心提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng)�；颊咴赺___（醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息）的`就醫(yī)經(jīng)歷給我們帶來(lái)了巨大的困擾和痛苦。
一、申請(qǐng)鑒定內(nèi)容
1. 判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中對(duì)患者的診斷準(zhǔn)確性，是否存在誤診、延誤診斷的情況。
2. 分析醫(yī)療過(guò)程中的治療措施，包括手術(shù)、護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等環(huán)節(jié)是否符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，有無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。
3. 確定醫(yī)療行為與患者現(xiàn)在所呈現(xiàn)的____（描述患者目前的不良健康狀態(tài)，如持續(xù)高燒不退、傷口不愈合等）損害后果之間是否存在因果關(guān)系，以及這種關(guān)系的緊密程度。
二、事件經(jīng)過(guò)與質(zhì)疑點(diǎn)
患者于____（入院時(shí)間）由于____（患病原因）到____（醫(yī)院名稱）就醫(yī)。醫(yī)院最初診斷為_(kāi)___（診斷結(jié)果），隨后展開(kāi)治療。但在治療過(guò)程中，我們察覺(jué)到了一些問(wèn)題。比如，在手術(shù)過(guò)程中（如果有手術(shù)），據(jù)我們了解，____（描述手術(shù)中疑似不當(dāng)操作，如器械使用不當(dāng)、手術(shù)步驟缺失等）；在護(hù)理環(huán)節(jié)，患者多次反映____（如護(hù)理不到位，傷口感染未及時(shí)處理等問(wèn)題）；在康復(fù)指導(dǎo)方面，醫(yī)護(hù)人員給出的建議似乎并不完善，導(dǎo)致患者_(dá)___（如康復(fù)方向錯(cuò)誤、錯(cuò)過(guò)最佳康復(fù)時(shí)機(jī)等）。
這些問(wèn)題的存在使我們有理由懷疑患者目前的損害后果與醫(yī)療行為有著密切的關(guān)聯(lián)�；颊吣壳罢惺苤鴂___（再次強(qiáng)調(diào)患者的痛苦狀況），我們希望通過(guò)貴中心的專業(yè)鑒定，還患者一個(gè)公正，讓責(zé)任方承擔(dān)應(yīng)有的責(zé)任。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 13
____（醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)名稱）：
我是____（申請(qǐng)人身份信息），現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)____（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）針對(duì)患者_(dá)___（患者姓名）的醫(yī)療行為進(jìn)行鑒定。此次醫(yī)療事件給患者帶來(lái)了嚴(yán)重的損害，我們迫切需要一個(gè)公正的鑒定結(jié)果。
一、申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)詳情
1. 核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者診療過(guò)程中的醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療檢查項(xiàng)目的.合理性、醫(yī)療記錄的準(zhǔn)確性和完整性。
2. 分析醫(yī)療過(guò)錯(cuò)（若存在）與患者所遭受的____（詳細(xì)闡述患者受到的損害，如精神障礙、身體機(jī)能嚴(yán)重下降等）損害后果之間的因果關(guān)系。
3. 確定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在損害后果發(fā)生中的原因力大小。
二、醫(yī)療事件經(jīng)過(guò)與疑問(wèn)
患者于____（入院日期）因____（疾病情況）入住____（醫(yī)院名稱）。在醫(yī)院治療期間，我們對(duì)以下方面存在質(zhì)疑：
從醫(yī)療檢查來(lái)看，醫(yī)院安排的某些檢查項(xiàng)目____（說(shuō)明對(duì)檢查項(xiàng)目的疑問(wèn)，如是否有必要、檢查結(jié)果是否準(zhǔn)確解讀等）。在醫(yī)療記錄方面，我們發(fā)現(xiàn)存在____（如記錄不及時(shí)、記錄內(nèi)容與實(shí)際情況不符等問(wèn)題）。而這些問(wèn)題可能對(duì)患者的治療產(chǎn)生了誤導(dǎo)。
治療過(guò)程中，患者出現(xiàn)了____（詳細(xì)描述患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良狀況），這使我們懷疑醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，并且這種過(guò)錯(cuò)與患者目前的損害后果存在因果關(guān)系。我們希望通過(guò)專業(yè)的醫(yī)療鑒定來(lái)明確事實(shí)，維護(hù)患者的合法權(quán)益。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：____
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醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 14
尊敬的____醫(yī)療鑒定委員會(huì)：
本人是____（與患者關(guān)系）____（申請(qǐng)人姓名），為患者_(dá)___（患者姓名）向貴委員會(huì)申請(qǐng)醫(yī)療鑒定�；颊咴赺___（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）的醫(yī)療過(guò)程中出現(xiàn)了令人費(fèi)解且嚴(yán)重?fù)p害患者健康的情況。
一、申請(qǐng)鑒定的主要事項(xiàng)
1. 檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者進(jìn)行診斷時(shí)，是否充分考慮了患者的病史、癥狀及體征等因素，有無(wú)診斷失誤。
2. 審查醫(yī)療過(guò)程中的治療行為，包括治療手段的選擇、藥物的配伍使用等是否存在違反醫(yī)療規(guī)范的過(guò)錯(cuò)。
3. 明確醫(yī)療行為與患者出現(xiàn)的____（詳細(xì)說(shuō)明患者目前的.損害狀況，如多臟器功能受損、生命體征不穩(wěn)定等）損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系，以及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)對(duì)損害結(jié)果的作用程度。
二、事實(shí)經(jīng)過(guò)與質(zhì)疑依據(jù)
患者是在____（入院時(shí)間）因?yàn)開(kāi)___（主要病癥）進(jìn)入____（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）接受治療的。醫(yī)院在診斷過(guò)程中，我們認(rèn)為可能沒(méi)有全面分析患者的復(fù)雜病情，僅依據(jù)____（指出可能存在片面診斷的依據(jù)）就做出了____（診斷結(jié)論）。
在治療過(guò)程中，我們注意到一些不合理之處。例如，在治療手段上，____（描述如選擇了不適合患者病情的治療方法，或者治療順序不當(dāng)?shù)龋辉谒幬锸褂梅矫�，____（如藥物之間有配伍禁忌、藥物對(duì)患者產(chǎn)生了嚴(yán)重不良反應(yīng)卻未調(diào)整等）。這些問(wèn)題導(dǎo)致患者在治療后出現(xiàn)了____（詳細(xì)列舉患者出現(xiàn)的損害表現(xiàn)），嚴(yán)重影響了患者的健康和生活質(zhì)量。
鑒于此，我們懇請(qǐng)貴委員會(huì)對(duì)此次醫(yī)療事件進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)、公正的鑒定，為患者和家屬提供一個(gè)明確的答案，保障我們的合法權(quán)益。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 15
申請(qǐng)人：________
住址：________
身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：________醫(yī)院
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求對(duì)______市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人之妻______因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于____年__月__日入住被申請(qǐng)人處，入院診斷為：
1、腦出血；
2、高血壓病3級(jí)極高危組；
3、腦梗死恢復(fù)期；
4、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于____年__月__日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請(qǐng)人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請(qǐng)依法鑒定。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：_____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 16
申請(qǐng)人：______
公司名稱：
法定代表人：________
被申請(qǐng)人：______
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費(fèi)用。
2、全部醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。
事實(shí)和理由
____年__月__日______駕駛黑A______號(hào)____牌小型越野車在________三道街將被申請(qǐng)人______撞傷，事故發(fā)生后，______到____省武警總隊(duì)醫(yī)院救治，并于同日轉(zhuǎn)至______醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，共住院____天。申請(qǐng)人______認(rèn)為被申請(qǐng)人______多次轉(zhuǎn)科，醫(yī)療用藥數(shù)量過(guò)多，且有些藥物用途不明，據(jù)此為查明本案事實(shí)，現(xiàn)依法向貴院申請(qǐng)對(duì)本案被申請(qǐng)人治療本次交通事故所致的骨折所用的'合理醫(yī)療費(fèi)用，和全部醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。
請(qǐng)予以準(zhǔn)許。
此致
______中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：______
____年__月__日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 17
申請(qǐng)人：______________
被申請(qǐng)人：______________
法定代表人：________，職務(wù)：__________。
申請(qǐng)事項(xiàng)
一、對(duì)被申請(qǐng)人的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定；
二、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與申請(qǐng)人的.損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；
三、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在損害后果中的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定；
四、對(duì)申請(qǐng)人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；
五、對(duì)申請(qǐng)人的`護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人______訴被申請(qǐng)人____________醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實(shí)，維護(hù)申請(qǐng)人的`合法權(quán)益，明確被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額，申請(qǐng)人依法申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上訴申請(qǐng)事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定，請(qǐng)貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機(jī)構(gòu)！
此致
________人民法院
申請(qǐng)人：____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 18
申請(qǐng)人：____
住址：____縣老隆鎮(zhèn)華光市場(chǎng)
聯(lián)系電話：
委托代理人：____
電話：
被申請(qǐng)人：____縣婦幼保健院。
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡(jiǎn)要過(guò)程：
____年__月____日凌晨，___入住____縣婦幼保健院，宮縮于上午7時(shí)，8時(shí)30分開(kāi)始進(jìn)行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進(jìn)行。
10時(shí)30分，院方與____（___父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)。
10時(shí)55分，___進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——___。
因自然分娩未能如愿而實(shí)施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見(jiàn)龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點(diǎn)左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達(dá)后，院方工作人員說(shuō)明了嬰兒病情的嚴(yán)重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導(dǎo)___家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說(shuō)出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過(guò)來(lái)，但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長(zhǎng)。___的親屬都基本聽(tīng)從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但___的父親（____）態(tài)度非常堅(jiān)決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點(diǎn)左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實(shí)施轉(zhuǎn)院工作安排。
4月23日16時(shí)30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護(hù)車終于出現(xiàn)，于是，___便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
一、____年__月__日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告提示：右側(cè)腦實(shí)質(zhì)出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；
三、____年__月__日，____市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果：
1、腦性癱瘓；
2、胼胝體發(fā)育不良
四、____年__月__日，廣東省婦幼保健院ct檢查報(bào)告：
1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變；
2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點(diǎn)詳細(xì)記錄見(jiàn)《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；
3、院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致小孩窒息及右腦出血，直接使嬰兒腦性癱瘓；
4、院方工作人員明知院方醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備有限，未能及時(shí)要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實(shí)施轉(zhuǎn)院治療，并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對(duì)嬰兒的搶救；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對(duì)于醫(yī)療方面知識(shí)一竅不通，故院方工作人員對(duì)嬰兒家屬的`阻撓及誤導(dǎo)，耽誤了對(duì)嬰兒的`最佳搶救時(shí)機(jī)。
6、上述2、3、4、5點(diǎn)原因，直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓，故____縣婦幼保健院負(fù)有全部不可推卸的`責(zé)任。
申請(qǐng)要求：
1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復(fù)治療費(fèi)用已近10萬(wàn)，好在近年來(lái)國(guó)家政策好，實(shí)施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，治療費(fèi)用可以報(bào)銷一部分；
2、后期的治療及康復(fù)治療，因高昂的費(fèi)用嬰兒家屬已無(wú)力承擔(dān)，故要求院方承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 19
申請(qǐng)人：__________，____，____，______歲， ___________ 年__________月__________日生，住______市__________區(qū)__________路__________號(hào)_____幢_____室，電話：______________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
依法申請(qǐng)法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個(gè)字不是申請(qǐng)人本人書(shū)寫(xiě)，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。
事實(shí)與理由：
被告安徽__________公司向法庭提交的`證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的'簽名“_____”三個(gè)字不是申請(qǐng)人本人書(shū)寫(xiě)，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造�，F(xiàn)在被告堅(jiān)持是申請(qǐng)人書(shū)寫(xiě)，為進(jìn)一步查明案件事實(shí)真相，故申請(qǐng)法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，以示公正。
此致
__________人民法院
申請(qǐng)人：____
__年__月__日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 20
申請(qǐng)人：______
被申請(qǐng)人：______
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：______
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由
________年__月__日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因______（寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫(xiě)，第一段寫(xiě)事實(shí)，第二段寫(xiě)明理由。）
此致
_______縣（區(qū)）衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：______
__年__月__日
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