2017年陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　導(dǎo)語：2017年陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)出臺(tái)了，其具體事項(xiàng)是怎么樣的呢?下面是小編收集的2017年陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，歡迎閱讀。

　　一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院及特殊門診報(bào)銷比例

　　2、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)免起付線病種：

　　(1)各類惡性腫瘤(含保守治療、手術(shù)及術(shù)后放、化療和非放、化療治療);

　　(2)血友病;

　　(3)地中海貧血;

　　(4)精神分裂癥;

　　(5)腎臟、肝臟、心臟移植手術(shù)和心臟瓣膜置換術(shù);

　　(6)骨關(guān)節(jié)置換術(shù)。

　　3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診項(xiàng)目定額標(biāo)準(zhǔn)

　　參保人在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按月定額結(jié)算，當(dāng)月定額當(dāng)月有效，不滾存，不扣起付線，按住院比例報(bào)銷。參保人同時(shí)患有兩種或以上病種的，以最高病種定額+其他病種定額的20%合并計(jì)算月定額。

　　(二)城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　參加城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)，住院和特殊門診就醫(yī)(不分醫(yī)院級(jí)別)發(fā)生的符合陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付累計(jì)超過12000元(不含起付線和自費(fèi)項(xiàng)目)以上的費(fèi)用按90%的比例進(jìn)行賠付，其中特殊門診就醫(yī)的`最高賠償限額按基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)限額的50%執(zhí)行。

　　城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高賠付限額為每人每年累計(jì)人民幣20萬元整。

　　(三)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助險(xiǎn)的參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)住院和特殊門診就醫(yī)(不分醫(yī)院級(jí)別)所發(fā)生的符合陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用和城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用共付段中個(gè)人自付部分，以及這兩項(xiàng)封頂以上符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用(不含起付線和自費(fèi)項(xiàng)目)按90%的比例賠付;特殊檢查、特殊治療、特殊材料項(xiàng)目個(gè)人自付部分按40%賠付。其中特殊門診就醫(yī)的最高賠償限額按基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)限額的50%執(zhí)行。

　　公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助險(xiǎn)最高賠付限額為每人每年累計(jì)人民幣20萬元整。

　　(四)各險(xiǎn)種理賠程序(圖示)

　　二、城鎮(zhèn)職工住院及特殊門診一站式結(jié)算流程

　　(一)市內(nèi)一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助險(xiǎn)實(shí)行市內(nèi)一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，辦理入院手續(xù)時(shí)向醫(yī)院提交《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院手冊(cè)》、特殊門診就醫(yī)的向醫(yī)院提交《城鎮(zhèn)職工特殊門診證》，符合陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助險(xiǎn)政策的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院收費(fèi)處按各險(xiǎn)種報(bào)銷比例及定額在醫(yī)院掛賬，參保人只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用。

　　(二)市外一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助險(xiǎn)實(shí)行市外一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，憑《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表(二)(轉(zhuǎn)診)》或《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表(一)(長(zhǎng)駐外地工作或居住人員)》及個(gè)人社會(huì)保障卡辦理住院登記手續(xù)，符合陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助險(xiǎn)政策的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院收費(fèi)處按各險(xiǎn)種報(bào)銷比例在醫(yī)院掛賬，參保人只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用。

　　(三)零星報(bào)銷一站式結(jié)算流程

　　1、市內(nèi)外住院零星報(bào)銷一站式結(jié)算流程

　　參保人在市外未開展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的或因特殊原因未在市內(nèi)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，出院結(jié)算后憑以下資料到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用：

　　①醫(yī)療發(fā)票原件;

　�、卺t(yī)療費(fèi)用清單原件;

　　③出院小結(jié)復(fù)印件;

　�、艹鲈涸\斷證明復(fù)印件;

　�、菔型饩歪t(yī)的提交《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表(二)(轉(zhuǎn)診)》或《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表(一)(長(zhǎng)駐外地工作或居住人員)》復(fù)印件;

　�、奘袃�(nèi)就醫(yī)的.提交未進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的原因說明書;

　�、弑救松矸葑C復(fù)印件;

　�、啾救松鐣�(huì)保障卡或銀行卡(存折)復(fù)印件;

　　⑨本人《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院手冊(cè)》原件;

　�、庥伤�人待辦的提供代辦人身份證復(fù)印件。

　　符合陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助險(xiǎn)政策的醫(yī)療費(fèi)用由參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后出具《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷計(jì)算表》進(jìn)行同步賠付。

　　2、住院前72小時(shí)內(nèi)門(急)診醫(yī)療費(fèi)用一站式結(jié)算流程

　　住院前72小時(shí)內(nèi)在門(急)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由參保人與醫(yī)院自費(fèi)結(jié)算后到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按零星報(bào)銷結(jié)付，統(tǒng)籌支付比例按住院標(biāo)準(zhǔn)，不扣起付線。申報(bào)時(shí)須提供以下資料：

　�、匍T(急)診發(fā)票原件;

　�、陂T(急)診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單原件;

　�、坶T(急)診診斷證明復(fù)印件;

　�、茉摯巫≡喊l(fā)票復(fù)印件;

　　⑤該次出院小結(jié)復(fù)印件;

　�、薇救恕蛾柦�市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院手冊(cè)》原件;

　�、弑救松鐣�(huì)保障卡或銀行卡(存折)復(fù)印件;

　�、嘣摯巫≡骸蛾柦�市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷計(jì)算表》;

　�、岜救松矸葑C復(fù)印件;

　�、庥伤�人待辦的提供代辦人身份證復(fù)印件。

　　符合陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助險(xiǎn)政策的醫(yī)療費(fèi)用由參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后出具《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷計(jì)算表》進(jìn)行同步賠付。

　　三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工的個(gè)人賬戶，由個(gè)人繳費(fèi)的.全部、單位繳費(fèi)中按比例劃入的資金和本賬戶利息構(gòu)成;退休人員的個(gè)人賬戶，由單位繳費(fèi)中按比例劃入的資金和本賬戶利息構(gòu)成，具體劃撥比例見下表。

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