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護(hù)理專(zhuān)業(yè)護(hù)理計(jì)劃書(shū)寫(xiě)格式
科別：呼吸內(nèi)科 病室：6 床號(hào)：3床 病案號(hào)： 130149 入院時(shí)間：2010.2.18 一.一般資料
姓名： 李成軍 性別：男 年齡：82歲 民族：漢 籍貫：甘肅.武威
婚姻：已婚 職業(yè)：農(nóng)民 信仰：無(wú) 文化程度：大專(zhuān)
資料來(lái)源：患者本人 入院方式：步入病室 可靠程度：可靠 病歷記錄日期：2010年2月18日8時(shí)30分 入院診斷：慢性阻塞性肺疾病 二、病人健康狀況和問(wèn)題 （一）入院原因和經(jīng)過(guò)
1．主訴：‘反復(fù)咳嗽.咳痰伴喘息十余年，再發(fā)加重十余年�！�
2．現(xiàn)病史：病人于10余年前受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽，咳白色泡沫痰，伴喘息.無(wú)咯血.胸痛，曾于抗感染平喘治療后好轉(zhuǎn)，后病人又多次反復(fù)發(fā)作上述癥狀。以冬春季多發(fā)，每年持續(xù)三個(gè)月以上。曾住院診斷為‘慢性支氣管炎.慢性阻塞性肺疾病.支氣管擴(kuò)張’。予抗感染平喘治療后好轉(zhuǎn)出院。4天前病人受涼后再次出現(xiàn)咳嗽，咳白色泡沫痰，量約每天20-50毫升，伴喘息，活動(dòng)后加重。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。
（二）現(xiàn)在身體狀況 1．飲食、飲水情況：尚可 2．大小便情況：不良 3．睡眠情況：差 4．自理程度：部分自理 （三）既往身體狀況
1．既往病史：有吸煙史30余年，約一日一包。
2．家族史：否認(rèn)家族中有類(lèi)似疾病史，否認(rèn)特殊遺傳性疾病史。 3．過(guò)敏史：無(wú)過(guò)敏史 4．月經(jīng)生育史: 無(wú)
5．嗜好：吸煙 （四）心理社會(huì)狀況
1．人格類(lèi)型：（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的選項(xiàng)上劃“√”）
獨(dú)立/依賴(lài) √ 緊張√/松弛 主動(dòng)√/被動(dòng) 內(nèi)向√/外向 2．精神情緒狀態(tài)：緊張
3．對(duì)疾病和健康的認(rèn)識(shí)：部分了解 4．醫(yī)療費(fèi)用支付形式：自費(fèi)
5．適應(yīng)能力（病人角色）：基本適應(yīng) 6．住院顧慮：疾病的恢復(fù)情況
7．主要藥物治療（原則與藥物名稱(chēng)）：遵醫(yī)囑用藥，茶堿類(lèi).β腎上腺素能受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇（舒喘靈）氣霧劑.抗膽堿能藥。
三、體格檢查（主要陽(yáng)性體征）
T.37 P：70次／分 R：24次／分 BP：125/72MMHG 神志清楚,疲倦,口唇.四肢末端輕度發(fā)紺。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音粗糙。右下肺可聞及濕啰音，雙肺布滿(mǎn)哮鳴音。
四、與目前疾病密切相關(guān)的異�；�(yàn)及輔助檢查
輔助檢查：胸片提示：慢支肺氣腫并右下肺部感染；右下肺野纖維性病灶，右下肺囊狀為除外支氣管擴(kuò)張；右側(cè)少量胸腔積液并雙側(cè)胸膜增厚.粘連;肺動(dòng)脈高壓；主動(dòng)脈硬化，血液檢查表示白細(xì)胞正常，中性粒百分率0.83克，二氧化碳31毫摩爾每升，血?dú)夥治鯬H7.37，PO265毫米汞柱，PCO247毫米汞柱。動(dòng)脈血?dú)夥治�，痰液培養(yǎng)。
五、目前主要治療及護(hù)理
1.控制感染。 2.支氣管擴(kuò)張藥。 3.祛痰藥。 4.糖皮質(zhì)激素。 5.長(zhǎng)期家庭氧療的護(hù)理。 6.注意休息及活動(dòng)安排。 7.給予高熱量.高蛋白飲食，并少量多餐。 8.咳嗽.咳痰的護(hù)理。 9.呼吸機(jī)功能鍛煉。
護(hù)理計(jì)劃評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
學(xué)校名稱(chēng) 班級(jí) 學(xué)號(hào) 姓名
指導(dǎo)教師簽名: 總分: 日期：
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