工傷私了協(xié)議
在充滿活力，日益開放的今天，各種協(xié)議頻頻出現(xiàn)，協(xié)議能夠成為雙方當事人的合法依據(jù)。那么相關的協(xié)議到底怎么寫呢？以下是小編整理的工傷私了協(xié)議，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
工傷私了協(xié)議1
核心內(nèi)容：本工傷事故賠償協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方：_____性別：_____出生年月：_____年_____月_____日身份證碼：_____家庭住址：__________電話：__________
乙方：__________公司住所地：__________法人代表：__________
鑒于甲方于_____年_____月_____日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規(guī)等有關規(guī)定，雙方對相關的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)《工傷保險條例》，達成協(xié)議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方于_____年_____月_____日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣_____元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款_____元。
2、在本協(xié)議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協(xié)議第一條第2項確認的款項，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣_____年_____月_____日前付人民幣余款人民幣于20xx年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：.
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;
六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天_____元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。
甲方(負責人)簽字：__________日期：__________
乙方簽字：____________________日期：__________
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工傷私了協(xié)議2
甲方：______________
乙方：______________
公司名：____________
住所地為_______路_______號，法定代表人：_______
甲方于_______年_______月_______日在公司工作期間，由于甲方嚴重違規(guī)操作造成中指、無名指手指蓋半節(jié)處被機器排污底閥風葉碰掉。鑒于雙方對相關的國家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協(xié)商，依據(jù)有關法律規(guī)定，達成協(xié)議如下：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認：乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費_______元、看望費_______元、人情費_______元、工資_______元。
2、乙方為甲方在平安保險辦理了意外傷害險，甲方在受傷后，在通化傷殘鑒定中心鑒定傷殘級別未鑒定上等級，共花費鑒定費_______元，拍片費_______元，并由乙方支付。
3、在本協(xié)議第一條第1、2項（共計：_______元）確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、后續(xù)醫(yī)療費，共計人民幣_______元整（大寫：_______整）
二、付款期限
在本協(xié)議簽訂之日起，乙方通過現(xiàn)金方式支付上述款項。
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權利。
六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發(fā)生之日未滿兩個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權利：
1、要求乙方為其辦理社會保險的權利；
2、依照社會保險而享有各項權益的權利。
七、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的'一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。
八、簽訂此協(xié)議勞動關系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動合同，重新確定勞動關系。
九、違約責任
因甲方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執(zhí)行的，應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經(jīng)濟損失。
十、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。
十一、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方：____________________乙方：____________________
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
工傷私了協(xié)議3
要書寫工傷事故報告書，首先需要了解我國對于工傷是如何定義，工傷的主要分類和認定原則是怎樣的。確定好了工傷的類型，有助于工傷事故報告書的書寫。
什么是工傷事故
（一）工傷的定義
工傷，又稱為產(chǎn)業(yè)傷害、職業(yè)傷害、工業(yè)傷害、工作傷害，是指勞動者在從事職業(yè)活動或者與職業(yè)活動有關的活動時所遭受的不良因素的傷害和職業(yè)病傷害。
（二）工傷的分類
按照《企業(yè)職工傷亡事故分類》將企業(yè)工傷事故分為20類，分別如下：物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、透水、放炮、瓦斯爆炸、火藥爆炸、鍋爐爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他傷害等。同時，工傷按受傷程度，一般分為輕傷和重傷，也可分為：輕傷、中度傷、無生命危險的重傷、有生命危險的重傷、危重、存活和不明。按致傷因素，可分為機械性損傷：如銳器造成的切割傷和刺傷，鈍器造成的挫傷，建筑物倒塌造成的擠壓傷，高處墜落引起的骨折;物理性損傷：如燙傷、燒傷、凍傷、電損傷、電離輻射損傷;化學性損傷：如強酸、強堿、磷和氫氟酸等造成的灼傷。按受傷部位，可分為顱腦傷、面部傷、胸部傷、腹部傷和肢體傷。按皮膚或粘膜表面有無傷口分為開放性損傷和閉合性損傷。按受傷組織和器官多寡分為單個傷和多發(fā)傷。
�。ㄈ┕J定
新工傷保險條例，在原有的基礎上，進行部分改動。由中華人民共和國國務院20xx年12月20日頒布的中華人民共和國國務院令第586號確定，20xx年1月1日開始實行。其中第十四至第十七條對工傷認定進行了規(guī)定。
第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：
1、在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;
2、工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;
3、在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的.;
4、患職業(yè)病的;
5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;
6、在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;
7、法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。
第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：
1、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;
2、在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;
3、職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。
職工有前款第1項、第2項情形的，按照本條例的有關規(guī)定享受工傷保險待遇;職工有前款第3項情形的，按照本條例的有關規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。
第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。
按照本條第一款規(guī)定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。
用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
工傷私了協(xié)議4
甲方：____
乙方：____
乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著公平公正、自愿協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的.醫(yī)療費、等各項費用共計____元（大寫：____），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方支付補助費用，____合計人民幣____元（大寫：____）。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方：____
乙方：____
簽訂日期：___年___月___日
工傷私了協(xié)議5
甲方：___________________
乙方：___________________
身份證號：___________________
乙方于____年____月____日，在甲方__車間上班時，因工作失誤，操作不當，造成：____”，功能部分喪失。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金____元。該賠償金包括：
�、僖曳揭蚬９ち粜狡诖鲂浇�
�、谏钭o理費用
③住院伙食補助費
�、芤淮涡詡麣堁a助金
⑤一次性工傷醫(yī)療補助金
�、迋麣埦蜆I(yè)補助金
�、郀I養(yǎng)費
�、嗬^續(xù)醫(yī)療費用
�、嵛窗l(fā)的____年____月份工資、
�、馄渌虮敬问鹿蕬斨Ц兜馁M用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。
四、乙方住院期間向甲方暫借____元____，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的`賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金____元。
六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：____
乙方：____
簽訂日期：___年___月___日
工傷私了協(xié)議6
甲方（單位）：
乙方（工人）：
身份證號：
乙方于年______年____月____日
發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的.和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費等各項費用共計人民幣：____元（大寫：），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前期間發(fā)生的任何費用。
2、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
3、本協(xié)議是乙方、自愿協(xié)商的結果，并且公平、合理。
4、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方簽字：
乙方簽字：
時間：
時間：
工傷私了協(xié)議7
協(xié)議人：xxx廠（以下簡稱甲方）
協(xié)議人：x（以下簡稱乙方）
乙方于xxxx年被甲方聘為該廠工人。xxxx年xxxx月xxxx日xxxx，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。xxxx年xxxx月xxxx日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計肆萬捌仟元整（48000。00元）；
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的`各項權利；
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：乙方：
xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日
工傷私了協(xié)議8
當事人：____________ 身份證號碼：_________________________
賠付人：____________ 法定代表人：____________ 地址：______________________________
調(diào)解人：____________
現(xiàn)經(jīng)______________________________調(diào)解，當事人和賠付人雙方自愿達成以下協(xié)議：
一、除已支付的醫(yī)療費用外，由賠付人支付給當事人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、傷殘就業(yè)補助金等各項費用共計人民幣_____________________于本調(diào)解書生效時一次性付清。
二、其他事宜，雙方今后概不追究。
三、本協(xié)議簽訂后，雙方解除勞動關系。
四、本協(xié)議書一式____份，雙方各執(zhí)一份。本調(diào)解書經(jīng)雙方簽收即具有法律效力，雙方當事人必須嚴格履行。
當事人：____________
賠付人：____________
調(diào)節(jié)單位：___________
見證人：____________
____年____月____日
工傷私了協(xié)議9
甲方：_________
乙方：_________
甲、乙雙方現(xiàn)因乙方在__________________廠工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問題，經(jīng)_________人民調(diào)解委員會調(diào)解，雙方在自愿、平等協(xié)商一致的情況下達成如下協(xié)議：
一、乙方于20____年2月20日在甲方公司工作過程中發(fā)生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往_________醫(yī)院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的.一切費用(含醫(yī)療費)，現(xiàn)已愈合出院。
二、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。
三、甲方應在簽訂本協(xié)議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現(xiàn)金支付）。
四、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
五、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，____________人民調(diào)解委員會存一份，均具有同等法律效力。
甲方：____
乙方：____
簽訂日期：___年___月___日
工傷私了協(xié)議10
協(xié)議人：____________廠(以下簡稱甲方)
協(xié)議人：____________(以下簡稱乙方)
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的.原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計肆萬捌仟元整(48000.00元);
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方： 乙方：
____年____月____日 ____年____月____日
工傷私了協(xié)議11
甲方（單位）：____小區(qū)項目部
乙方（工人）：________
身份證號：________
乙方于____年__月__日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的'和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費等各項費用共計人民幣：____元（大寫：________，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前期間發(fā)生的任何費用。
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付交通費、護理費及誤工費等其它費用（附明細），合計人民幣：____元（大寫：________）。
甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方簽字：
乙方簽字：
時間：
工傷私了協(xié)議12
甲方：
乙方：
鑒于甲方于____年____月____日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規(guī)等有關規(guī)定，雙方對相關的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)《工傷保險條例》，達成協(xié)議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方于20__年6月1日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥元。
2、在本協(xié)議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協(xié)議第一條第2項確認的款項，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣;20__年8月31日前付人民幣;余款人民幣于20__年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：.三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;
六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的`兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。
甲方簽字：
乙方簽字：
日期：____年____月____日
日期：____年____月____日
工傷私了協(xié)議13
1. 協(xié)議中應該明確勞動者的身份
考慮到私了協(xié)議簽訂后，單位不履行或者工傷復發(fā)等情形，勞動者有要求變更私了協(xié)議的可能，因此為了便于以后的證據(jù)收集，在這里最好能體現(xiàn)出勞動者本人的入職時間，工作崗位，工資多少等信息。
2. 應該明確工傷發(fā)生的事實
同樣為了上面所說的理由，在工傷私了協(xié)議中應該能明確確定發(fā)生工傷的時間，過程以及原因。這對后來的工傷認定有著至關重要的作用。
3. 賠償?shù)捻椖勘M量模糊
協(xié)議書中約定的`是一次性傷殘賠償補助金還是一次性勞動就業(yè)補助金?是一次性工傷醫(yī)療補助金還是勞動年限的補償金?是醫(yī)療費還是護理費等?這些項目從單位角度來講，約定的越明確越好，但是對于勞動者來講，則越模糊越好。具體尺度如何把握，要看雙方的法律知識水平和實戰(zhàn)經(jīng)驗。
4. 表達意思要模糊。
比如，在法律上賠償不同于補償，如協(xié)議中用“補償” 兩個字，將無法準確表達企業(yè)是基于其過錯才給予勞動者的賠償，勞動者在接受單位的補償金后，仍可以基于企業(yè)的過錯，再一次向單位理賠。
5. 建議少寫對權利放棄等用語
企業(yè)與員工簽訂賠償協(xié)議，無非是想一次性了解糾紛，避免以后麻煩，所以協(xié)議的最后，單位一般要加上“協(xié)議雙方履行以后，糾紛了結”、“雙方無涉”、“不得再向?qū)Ψ街鲝埲魏螜嗬钡葯嗬x務終結的字樣，這種用語要盡量得少或者不加。
相關知識
用人單位與勞動者發(fā)生勞動爭議，當事人可以依法申請調(diào)解、仲裁、提起訴訟，也可以協(xié)商解決�！豆ｋU條例》第五十二條規(guī)定：職工與用人單位發(fā)生工傷待遇方面的爭議，按照處理勞動爭議的有關規(guī)定處理。《企業(yè)勞動爭議處理條例》第六條規(guī)定：勞動爭議發(fā)生后，當事人應當協(xié)商解決;不愿協(xié)商或者協(xié)商不成的，可以向本企業(yè)勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解;調(diào)解不成的，可以向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。當事人也可以直接向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。對仲裁裁決不服的，可以向法院起訴。第二十一條規(guī)定：當事人雙方可以自行和解。
從以上規(guī)定可以看出，法律不但允許用人單位和勞動者進行協(xié)商解決，而且《企業(yè)勞動爭議處理條例》第六條規(guī)定用人單位和勞動者應當協(xié)商解決。上述規(guī)定，實際上體現(xiàn)了工傷賠償?shù)乃綑嘈再|(zhì)，尊重了當事人的意思自治原則。
一般情況而言，工傷賠償?shù)某绦蛴校汗J定程序，勞動部門根據(jù)雙方提供的證據(jù)以及核實到的情況，在60日內(nèi)作出工傷認定結論;勞動能力鑒定程序，勞動能力鑒定委員會應當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結論，必要時可以延長30日;工傷賠償勞動仲裁程序，勞動爭議仲裁委員會受理勞動仲裁申請后，應當在組成仲裁庭后60日內(nèi)作出仲裁裁決。按照以上程序，勞動者得到工傷賠償一般要4至5個月。因此，如果否決工傷私了協(xié)議的效力，根據(jù)江蘇省勞動仲裁委員會20xx年會議紀要，勞動者可以要求用人單位進行補足，那么，用人單位便不會和勞動者進行私了，勞動者只有進行工傷認定、勞動能力鑒定、勞動仲裁后，才有可能獲得賠償。一方面，占用了勞動行政部門、仲裁委員會的社會資源，同時也牽涉了用人單位和勞動者的人力物力，不利于勞動者權益的及時維護。
如果否認工傷私了協(xié)議的效力，也會陷入一個怪圈。假定一個工傷事故私了后，勞動者再申請工傷認定、勞動能力鑒定、勞動仲裁，一套程序走完后，勞動者獲得的賠償肯定要比私了要多一些(按江蘇省勞動仲裁委員會紀要，不論少多少，勞動者都可以要求用人單位補足，如果不會變多，勞動者也不會再申請仲裁了)，如用人單位對仲裁裁決不服，由于目前勞動爭議訴訟案件受理費只有10元，法院適用簡易程序的話還減半收取，用人單位很有可能向法院提起訴訟，由于法院強調(diào)訴訟調(diào)解，勞動者在法院調(diào)解時，必然會作出一些讓步，很有可能賠償數(shù)額又回到私了的金額。
具有可變更、可撤銷情形工傷私了協(xié)議的救濟途徑：
賦予工傷私了協(xié)議法律效力，由于有的勞動者未進行勞動能力鑒定，或雖已進行勞動能力鑒定，由于勞動者相對于用人單位而言，處于弱勢地位，私了協(xié)議很可能存在重大誤解、顯失公平的情形，勞動者如何獲得救濟?
《合同法》第五十四條規(guī)定：下列合同，當事人一方有權請求人民法院或者仲裁機構變更或者撤銷：(一)因重大誤解訂立的;(二)在訂立合同時顯失公平的。一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對方在違背真實意思的情況下訂立的合同，受損害方有權請求人民法院或者仲裁機構變更或者撤銷。因此，工傷私了協(xié)議在具有以上可變更、可撤銷情形時，勞動者在進行勞動能力鑒定后，確定工傷私了協(xié)議存在重大誤解或顯失公平時，可申請法院撤銷或變更私了協(xié)議，如法院撤銷私了協(xié)議的話，勞動者可以再行申請勞動仲裁委員會進行勞動仲裁。在私了協(xié)議未撤銷前，勞動者應不得申請勞動仲裁。
工傷私了協(xié)議14
甲方：____________
乙方：_________
甲方因臨時用工需要，從_________施工現(xiàn)場借調(diào)乙方從事模板安裝工作，乙方于______年______月______日從事__工作時，由于不慎，從腳手架上墜落，造成了人身傷害。甲方對乙方進行了積極救治，現(xiàn)已康復出院。經(jīng)甲乙雙方平等、友好協(xié)商，雙方自愿達成如下賠償協(xié)議，雙方共同遵守：
一、乙方在住院期間的治療費及生活費約____________元由甲方承擔;
二、甲乙雙方一致同意，甲方一次性支付乙方相關工傷待遇賠償金（包括一次性工傷補償金、傷殘就業(yè)補助金、取鋼板的費用、后期治療費、營養(yǎng)費及經(jīng)濟補償?shù)热抠M用),合計人民幣____元(大寫：____)。
四、協(xié)議生效后，乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何費用，也不得以任何理由向有關部門投訴、起訴甲方。
五、協(xié)議生效后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有的仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定、索賠的'權利。
六、協(xié)議生效后，乙方若違反本協(xié)議，乙方應退還甲方支付的全部費用（包括治療費），并支付由此給甲方造成的其它損失。
七、協(xié)議生效后，乙方應與甲方一同前往相關部門完結乙方自住院期間對甲方的投訴、起訴等民事行為（如有），為甲方消除影響。
八、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽訂本協(xié)議。
九、雙方認為需要約定的其他事項：
1、_________
2、_________
十、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章附乙方收到本協(xié)議第二條約定的賠款起生效。
甲方：____
乙方：____
簽訂日期：___年___月___日
工傷私了協(xié)議15
協(xié)議人：__________________(以下簡稱甲方)
協(xié)議人：__________________(以下簡稱乙方)
乙方于__________年被甲方聘為工人。__________年__________月__________日__________，乙方在工作時不幸受傷，為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計_______________元整(小寫__________);
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：_________________
__________年__________月__________日
乙方：_________________
__________年__________月__________日
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