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調查報告

安全事故調查報告

時間:2022-10-05 17:47:21 調查報告 我要投稿

安全事故調查報告

  調查報告是對某一情況、某一事件、某一經(jīng)驗或問題,經(jīng)過在實踐中對其客觀實際情況的調查了解。下面是小編整理的幾篇關于事故的調查報告范文,希望對你有幫助。

安全事故調查報告

  安全生產事故調查報告一

  一、事故經(jīng)過

  2013年6月8日下午2點半左右,在二廠圓錐破檢修時,發(fā)生一起安全事故,檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴重受傷,事故經(jīng)過如下:13:30上班,加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子,經(jīng)過水冷卻,起吊部位為圓錐破擋料斗圈,此部件的重量約1.5T,其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點,周邊只有5mm的間隙。

  鋼絲繩無法插進,只能用鉤子作為起吊工具,現(xiàn)場工作人員有:王見(現(xiàn)場指揮)、馬振海、王海林(現(xiàn)場具體操作維修工),袁文倉、孟召青(現(xiàn)場檢修輔助人員)。

  下午14:15,王見、馬振海、王海林上到圓錐破上部,做好一切吊裝準備,并開始起吊。

  王見拉手拉葫蘆,馬振海、王海林穩(wěn)著物件。

  隨著物件慢慢升高,由于擋料斗圈已經(jīng)磨損,在起吊過程當中物件不平衡,出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象,當提升高度達到0.6m時,擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm,然后,王海林(站在王見的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離,看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩(wěn),由于物件不平衡,插入木板的間隙不好確定。

  王海林將高端往下壓,由于突然用力造成物件晃動過大,吊鉤變形,擋料斗圈滑落。

  將王海林左手除拇指外的四個手指擠斷,事故發(fā)生后,王見立即向公司領導打電話匯報情況,公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院,因傷勢過重,骨

  科醫(yī)院建議轉承德266醫(yī)院,并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術準備,患者到達后做了檢查和妥善處理后,醫(yī)院建議轉北京積水潭醫(yī)院,馬上送王海林趕往北京,李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候,患者到后由于醫(yī)院將手術安排在下半夜,李華云總經(jīng)理又及時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進行手術,到6月9日上午8:00手術完成。

  二、安全生產事故分析:

  2013年6月8日下午2點30分,在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一起安全事故,根據(jù)當事人輔助車間主任王見所寫事故經(jīng)過,事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落,將王海林四個手指剪斷。

  事故發(fā)生后,王見立即上報叫車,傷者及時送往醫(yī)院治療。

  事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場了解情況。

  還原現(xiàn)場情況同王見所寫經(jīng)過一樣,王見站在靠近門口位置,馬振海在其左手邊,王海林在其右手邊位置,檔料斗圈起吊時,未水平吊起,馬振海這端低,王海林這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米,王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓,由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙,在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子,檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切,結果出現(xiàn)這一起安全事故。

  事故分析如下:

  1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆,沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調作用。

  2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準,沒有充分考慮到起重過程的偏重問題,致使部件起吊后偏斜嚴重,為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。

  3、由于對起吊部件按壓晃動,瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

  4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。

  5、王海林為新招職工,對大型設備檢修經(jīng)驗不足,雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓,但現(xiàn)場培訓不足。

  6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監(jiān)控和指導。

  7、在本次事故中生產副總經(jīng)理趙錫波、生產部經(jīng)理尚燁、技術部經(jīng)理于勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的責任。

  三、教訓

  本次事故的教訓是慘痛的,通過對本次事故的詳細分析和研究,舉一反三,得到以下教訓:

  1、不管項目大小,都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。

  2、在安全三級教育過程當中,一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。

  3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式,要真正起到作用。

  4、施工過程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產品,自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗方可使用。

  5、任何工程不能因為節(jié)約成本而簡化維修設施和安全設施。

  6、施工過程中,相互提醒和相互保護嚴重不足。

  四、整改措施

  1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證,無證人員不予錄用或經(jīng)培訓獲證后方可錄用。

  錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。

  錄用人員必須經(jīng)過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。

  培訓后通過考試和技能測試合格后,方可上崗。

  現(xiàn)有人員每月安全培訓不低于8課時。

  2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細的工作計劃,安全措施,保護措施,形成文字材料上報領導批準后,傳達到每一個參與施工的人,所有人嚴格執(zhí)行。

  每班工作必須進行班前班后會,要求參與施工的全體人員參加。

  3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設施、路線、空間做充分考察,對有可能發(fā)生的事故進行預測,制定出相關的預案和規(guī)避辦法。

  4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查,合格后方可使用,材料、物資、工具按規(guī)定擺放,施工現(xiàn)場不得放置與施工無關的雜物,防止緊急情況時阻礙人員撤離。

  起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。

  5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員,嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作,嚴禁多人指揮和違章指揮。

  6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。

  施工過程中,安全管理人員對整個施工過程進行全程監(jiān)護、監(jiān)督和檢查。

  7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患,制定整改措施,限期完成。

  8、施工現(xiàn)場要準備急救醫(yī)藥箱,礦區(qū)內24小時常備車況完好的值班車輛1輛,以便緊急使用。

  9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機制。

  平泉縣金寶礦業(yè)有限公司

  xx年x月x日

  安全生產事故調查報告二

  一、XX年—2012年全縣煤礦事故情況

  XX年至2012年全縣共發(fā)生各類煤礦生產安全事故25起,死亡31人,百萬噸死亡率達8.86%,直接經(jīng)濟損失138.45萬元。

  二、當前煤礦安全生產存在的主要問題

  當前煤礦安全生產存在的主要問題表現(xiàn)在以下幾個方面:

  1、從事故類別分析,3年中共發(fā)生頂板事故23起,死亡了24人,分別占3年事故總數(shù)的 92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我縣官溝煤礦發(fā)生瓦斯爆炸,12年后又一起重大的瓦斯爆炸。

  頂板事故突出,瓦斯事故再次發(fā)生,說明全縣煤礦安全生產工作重點沒有抓到位,預防頂板事故和瓦斯事故的措施沒有到位。

  2、從事故的性質分析,3年25起事故均是責任事故,事故的發(fā)生都是由于企業(yè)人員“三違”造成的,說明我縣煤礦行業(yè)從業(yè)人員安全教育滯后,安全素質普遍較低,自我防護意識較差,遵守安全生產法律法規(guī)的自覺性不強。

  3、從事故發(fā)生的原因分析,頂板事故發(fā)生的主要原因客觀上由于全縣煤礦基礎條件差,井巷布局不合理,安全投入不夠。

  主觀上是由于工人在工作中支護不到位、或者是支護不及時造成的;有的是處理危巖時,措施、方法不合理造成的;有的是支護材料不合要求造成的。

  在瓦斯事故中存在的主要問題是瓦檢員配備不足,責任心不強,檢查不及時,沒有及時跟班作業(yè),井下電器有失爆現(xiàn)象;煤礦樹枝狀開采還未根本杜絕,通風狀況還不是非常良好,瓦斯很容易產生突然集聚,造成瓦斯事故的發(fā)生。

  從分析來看,事故歸根到底均是由于直接操作者不按照煤礦安全生產操作規(guī)程或者是企業(yè)沒有制定切合實際的、詳細的、科學的操作規(guī)程,致使從業(yè)人員有章不循或無章不循,企業(yè)的管理人員又嚴重不負責,加之本身基礎條件差,致使事故多發(fā)。

  4、從事故發(fā)生的時間分析,25起事故當中,在上午10:30(含10:30)以前發(fā)生的僅有3起,而10:30以后發(fā)生的占22起,也就是說在企業(yè)現(xiàn)場管理人員要下班、或者已經(jīng)下班、或者現(xiàn)場管理人員沒有跟班作業(yè)致使安全生產事故發(fā)生。

  說明了企業(yè)的現(xiàn)場管理責任不落實,監(jiān)督不到位,工人乘機違章操作。

  這也是我們總結、分析事故以前所忽視的。

  5、從事故發(fā)生的年度分析, 3年中以20

  XX年發(fā)生的事故最多,也就是在煤礦行業(yè)效益明顯、搶生產、爭利益的時候容易發(fā)生安全事故,說明了企業(yè)老板仍然存在著重生產、輕安全的老問題。

  三、對策措施

  1、進一步提高煤礦安全生產的認識,牢固樹立安全第一的思想。

  煤礦安全生產關系到人民群眾的生命財產安全,關系改革發(fā)展和社會穩(wěn)定大局。

  搞好煤礦安全生產工作,切實保障人民群眾的生命財產安全,體現(xiàn)了最廣大人民群眾的根本利益,反映了先進生產力的發(fā)展要求和先進文化的前進方向。

  做好安全生產工作是全面建設小康社會、統(tǒng)籌經(jīng)濟社會全面發(fā)展的重要內容,是實施可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的組成部分,是政府履行社會管理職能的基本要求。

  全縣各級各部門一定要把安全生產作為一項長期艱巨的任務,警鐘長鳴,常抓不懈,克服厭戰(zhàn)、麻痹、僥幸心理,從全面貫徹落實“xxxx”重要思想,維護人民群眾生命財產安全的高度,從全面貫徹落實縣的黨的十一次會議精神和政府工作報告的高度,充分認識加強煤礦安全生產工作的重要意義和現(xiàn)實緊迫性,動員全社會力量,齊抓共管,全力推進。

  特別是各煤礦企業(yè)要牢固樹立安全第一的思想,從安全生產的投入、教育培訓、現(xiàn)場管理等各個方面入手,努力提高企業(yè)安全管理水平和員工素質,真正做到生產安全,減少傷亡事故的發(fā)生。

  2、堅決貫徹國家安監(jiān)局5號令,努力提高煤礦安全生產水平。

  國家安監(jiān)局5號令對煤礦安全生產基本條件做了明確的規(guī)定。

  我縣煤礦由于大多開采的是極薄的煤層,井巷布局多數(shù)不合理,提升運輸、開采、通風設備設施較為落后,雖通過去年停產整頓,但企業(yè)改變不大。

  為此,縣煤炭、安監(jiān)部門和產煤鄉(xiāng)鎮(zhèn)進一步加強煤礦安全監(jiān)督管理,促進煤礦企業(yè)按照國家安監(jiān)局5號令要求,進一步加大投入,全面改善企業(yè)的軟、硬件設施,特別是在提升運輸、通風、排水設備設施等方面要進一步加大投入,同時要堅決克服地方保護主義,對不符合條件的要堅決關停,從而努力改變企業(yè)安全生產的條件。

  3、狠抓安全培訓,努力提高企業(yè)管理人員和從業(yè)人員的安全意識。

  當前從煤礦安全生產存在的問題來看,主要表現(xiàn)為企業(yè)的

  管理人員安全知識潰乏,在具體的安全生產管理中失誤較多,不能夠根據(jù)煤礦的實際情況做出具體的、科學的安排部署,而從業(yè)人員自身素質較低,自我防護意識較差,“三違”現(xiàn)象嚴重,為此做好企業(yè)管理人員和從業(yè)人員的安全培訓顯得尤為重要。

  一是縣煤礦行業(yè)主管部門和安全生產綜合監(jiān)督管理部門要依法強化對生產經(jīng)營單位的主要負責人和安全管理人員及特種作業(yè)人員的培訓工作,強化對《安全生產法》等法律法規(guī)和煤礦安全生產規(guī)程的宣傳教育,使取得資格和實際管理水平形成統(tǒng)一,真正提高煤礦管理人員的安全管理水平;二是煤礦企業(yè)自身要加強對從業(yè)人員的培訓、教育,特別是要針對各自煤礦的實際情況按照操作規(guī)程逐條逐款培訓到位,真正使工人既熟悉井下開拓布局情況,又真正能夠做到遵章守紀,不違規(guī)操作,確保生產安全。

  從而降低傷亡事故的發(fā)生。

  4、嚴格各項制度的落實,降低傷亡事故的發(fā)生。

  安全生產責任重于泰山,要全力降低傷亡事故的發(fā)生,必須做到嚴格管理。

  我們既要認真總結近年來煤礦安全生產上取得成功經(jīng)驗,更要看到我們薄弱環(huán)節(jié),特別是在制度的落實上還存在著差距,為此要抓好(1)企業(yè)要進一步針對煤礦的實際制定和完善煤礦采掘作業(yè)規(guī)程,并且按照規(guī)程要求切實加強有關管理人員的責任,真正按照規(guī)程操作。

  (2)每一個生產企業(yè)都要按照有關的法律法規(guī)制定和落實各項規(guī)章制度,真正做到“日監(jiān)測、周報告、月分析”,即“日監(jiān)測”:每天企業(yè)現(xiàn)場管理人員對每一個生產環(huán)節(jié)、每一時段生產過程都要做到監(jiān)測管理,及時發(fā)現(xiàn)和糾正各種違章行為,同時保證做到工人不出井、管理人員不下班。

  改變以前管理人員只上半天班,或者不跟班作業(yè)的問題。

  同時對每天的工作情況都要做到有書面記載,并報告有關礦領導。

  “周報告”:主管安全生產的副礦長要將每一周的工作情況及時梳理、總結,并報告給礦長以及有關的主管部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府。

  “月分析”:就是企業(yè)礦長每月要召集有關的人員對當月安全生產情況進行認真的分析,對存在的問題提出整改的意見,并安排下月工作,真正做到安全生產胸中有數(shù)。

  (3)建立嚴格安全檢查制度,全力整改安全隱患。

  一方面企業(yè)自身要重視安全生產,不僅要加強安全生產的硬件設備投入,更要抓好日常安全生產的檢查,特別是對井下采掘磧頭、盲巷、廢巷的通風瓦斯管理,對井下運輸大巷、工作面的支護管理危巖的處理對水災的預兆等都要嚴格的進行檢查,制定好嚴密防范措施,確保生產安全。

  另一方面縣級有關部門,特別是煤炭局片區(qū)負責人和產煤鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府要加強對煤礦的日常安全檢查,重點檢查企業(yè)的采掘作業(yè)規(guī)程是否合理、通風設備設施是否完善、井下現(xiàn)場管理人員是否到位、特種作業(yè)人員是否配齊配足、各項規(guī)章制度是否建立和完善、安全生產預案是否制定、井下的開采布局是否合理,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,對重大隱患制定專人負責的預案,確保隱患整改及時,從而促進煤礦安全生產水平的提高。

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  (一) 工程名稱、建設規(guī)模、建設地點、工期,項目法人、主管部門及負責人電話;

  (二) 事故發(fā)生的時間、地點、工程部位以及相應的參建單位名稱;

  (三) 事故發(fā)生的簡要經(jīng)過、傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟損失的初步估計;

  (四) 事故發(fā)生原因初步分析;

  (五) 事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況;

  (六) 事故報告單位、負責人及聯(lián)系方式。

  建設主管部門接到報告后,應會同相關部門組成事故調查組,首先應聽取建設、勘察,設計、監(jiān)理單位的匯報和分析。

  由于各參建單位的相互制約作用,可以更加有利于揭示事故真相。

  在此基礎上,再進行全面的調查取證。

  這種調查決不應就事論事,而要從全局整體出發(fā),逐項調查。

  主要有以下幾個方面:

  一,程序方面:從立項,規(guī)劃,設計,報建,招標,施工圖審查,地質災害評估,環(huán)境影響評估,消防安全評估,開工報告,施工組織設計審查,等等,在各道程序關卡上是否辦理了相關手續(xù)?手續(xù)是否合法齊全?

  二,組織方面:各參建單位是否具有相應的資質資格?相關人員是否有相應的資質證書和上崗證書?證書是否合法有效?現(xiàn)場相關人員是否齊全在崗?是否有相應的管理制度?制度是否得到有效貫徹執(zhí)行?

  三,實體方面:所采用的是什么設計、施工、監(jiān)理規(guī)范?結構設計,施工組織設計,監(jiān)理大綱所采用的參數(shù)是否齊全適當?是否與實際情況相符?實施過程中是否嚴格按照規(guī)范和方案、計劃執(zhí)行?是否按期進行各項觀測?是否發(fā)現(xiàn)異常并發(fā)出警報?

  四, 其他方面:包括氣象異常和其他外部干擾情況。

  在全面了解情況之后,才能發(fā)現(xiàn)問題。

  在這個基礎上才能分析出事故的直接原因,間接原因,主觀原因,客觀原因,以及事故隱患和管理漏洞。

  對事故性質(責任事故或非責任事故)應做出判定;對事故工程應做出報廢,返工,修理,補強等處理意見,同時分清各單位和相關人員的責任。

  如果發(fā)現(xiàn)有刑事犯罪,應立即移送司法機關。

  調查報告出臺前還應當由建設單位,勘察單位,施工單位,監(jiān)理單位討論,如有不同意見,應當加以說明。

  這樣寫出來的調查報告才能有根有據(jù),有理合法。

  事故調查報告的主要內容有:

  一、背景信息,包括:事故單位的基本情況、事故發(fā)生的時間與地點、涉及到的人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人、事故應急救援情況;二、事故描述,包括:事故發(fā)生的順序,破壞的程度、人員傷亡及經(jīng)濟損失情況、事故的類型、事故的性質、承載物或能量;三、事故原因,包括直接原因和間接原因;四、事故教訓和預防同類事故重復發(fā)生的建議,包括立即采取的措施以及長期的行動規(guī)劃;五、對事故責任人的處理建議;六、事故調查組的成員名單;七、其他需要說明的事項。

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