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蓄電池質(zhì)量事故分析調(diào)查報(bào)告范文
事故經(jīng)過：
2005年5月1日，某省網(wǎng)通分公司一接入網(wǎng)機(jī)房發(fā)生火災(zāi)事故，燒毀蓄電池組及其附近的電纜、入戶木門、空調(diào)等物品，造成該接入網(wǎng)實(shí)裝機(jī)465戶及數(shù)據(jù)20線的通信全部中斷（用戶主要為企業(yè)用戶）。故障歷時(shí)17小時(shí)35分。當(dāng)晚18：05分左右，該省分公司網(wǎng)管及所屬地級(jí)分公司機(jī)房發(fā)現(xiàn)某接入網(wǎng)機(jī)房出現(xiàn)濕度過高告警，即于18：10分通知設(shè)備代維單位的代維人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理；19：10分左右，代維人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)機(jī)房門、窗外觀完好但戶外鐵門發(fā)熱，并有物品燒焦的氣味；開門后機(jī)房有濃煙冒出，同時(shí)發(fā)生爆燃、有明火出現(xiàn)、門窗玻璃被震碎；隨即通知消防隊(duì)。消防隊(duì)接警十分鐘后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，兩分鐘后將火撲滅。事故當(dāng)天網(wǎng)管監(jiān)控系統(tǒng)顯示，自5月1日晚18：05分始，該機(jī)房相繼多次發(fā)生接入網(wǎng)設(shè)備濕度過高告警、煙霧告警、盜警告警以及直流電源系統(tǒng)模塊無輸出告警、模塊無輸出恢復(fù)、模塊溫度過高等告警；至19：15分傳輸中斷。該接入網(wǎng)機(jī)房位于某居民樓一層，面積10余平方米，附帶一個(gè)約5平方米的陽臺(tái)；入戶門為雙層，外門為鐵門，內(nèi)門為木門。該機(jī)房無通風(fēng)換氣設(shè)備，其蓄電池組的安裝鐵架未按規(guī)范接地。機(jī)房設(shè)備于2004年7月投入運(yùn)行。
事故原因：
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，發(fā)現(xiàn)機(jī)房?jī)?nèi)蓄電池組及其附近的物品燒損嚴(yán)重，機(jī)房?jī)?nèi)各機(jī)柜內(nèi)的元器件、導(dǎo)線等基本完好，因此判定起火點(diǎn)在蓄電池組，并根據(jù)燃燒痕跡等，確認(rèn)蓄電池組第二列最下面的蓄電池為最初故障蓄電池。引發(fā)火災(zāi)的直接原因是蓄電池故障。由于最初故障蓄電池產(chǎn)生高溫，使其外殼ABS塑料燒熔，并導(dǎo)致該蓄電池內(nèi)部氫氣等氣體溢出，高溫同時(shí)烘烤相鄰的蓄電池，使蓄電池外殼熔化，重復(fù)上述的過程，致使蓄電池組上部空間酸霧、煙霧和氫氣大量增加，相繼發(fā)生濕度過高報(bào)警、煙霧告警。代維人員開門后，外部空氣進(jìn)入，產(chǎn)生爆燃，致使機(jī)房木門、蓄電池外殼及附近的導(dǎo)線外皮等加速燃燒。蓄電池產(chǎn)生故障的原因是多方面的，一般主要有產(chǎn)品質(zhì)量，安裝維護(hù)，異常損壞等。此次事故，“最初故障蓄電池”燒損嚴(yán)重，其外殼幾乎全部燒毀，極柱脫落，匯流條部分熔化；組合開關(guān)電源監(jiān)控模塊沒有記錄直流電壓、電流；機(jī)房未實(shí)施完善的動(dòng)力環(huán)境監(jiān)控系統(tǒng)，且沒有詳細(xì)的巡檢記錄，部分損毀電池?zé)o法進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。這些因素給分析故障原因帶來很大困難。經(jīng)多方充分論證，最終認(rèn)定該蓄電池產(chǎn)生故障的原因是：由于安裝蓄電池端子和連接條時(shí)，連接不夠牢固或日常維護(hù)保養(yǎng)作業(yè)中未及時(shí)處理接觸不良端子等原因，導(dǎo)致連接條與極柱接觸電阻變大；在蓄電池組充放電時(shí)，接觸處溫度急劇上升，長(zhǎng)時(shí)間積累的熱量導(dǎo)致端子和連接條發(fā)熱，進(jìn)而造成端子、連接條、殼體燒熔。
主要教訓(xùn)：
1。蓄電池定期巡檢不落實(shí)，該分公司于同年3月份要求蓄電池生產(chǎn)廠家進(jìn)行巡檢，但廠家以人手緊張為由未予落實(shí)，直至火災(zāi)發(fā)生；代維職責(zé)不清，代維人員儀器儀表配置不足，在日常維護(hù)過程中不能按維護(hù)規(guī)程進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，因而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理蓄電池組存在的事故隱患。
2。企業(yè)內(nèi)部對(duì)于設(shè)備告警應(yīng)急處置不力以及對(duì)代維公司的監(jiān)督、管理不力，值守人員確認(rèn)非誤告后僅通知代維單位派人處理，未要求己方人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)多種設(shè)備連續(xù)告警而無動(dòng)于衷；代維人員接通知后一個(gè)小時(shí)才抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，且未帶任何救援器具。正是因?yàn)閼?yīng)急處置不力，反應(yīng)遲緩，貽誤了故障最佳處理時(shí)間，最終釀成火災(zāi)事故。
3。該機(jī)房密閉，無通風(fēng)設(shè)備，不能及時(shí)排放因蓄電池故障溢出的氫氣等，室內(nèi)空間聚集的大量酸霧、煙霧和氫氣極易形成爬電通路而引發(fā)火災(zāi)。
4。未安裝火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警設(shè)備，不能及時(shí)對(duì)異常煙感、溫度實(shí)施告警，單靠接入網(wǎng)設(shè)備內(nèi)設(shè)有的煙感、溫度報(bào)警勢(shì)必延遲告警時(shí)間；未拆除的室內(nèi)木門助長(zhǎng)了火勢(shì)蔓延。
防范措施：
此次火災(zāi)事故反映出我們?cè)跈C(jī)房建設(shè)、代維公司監(jiān)督管理、日常維護(hù)規(guī)程落實(shí)、應(yīng)急處置能力等諸方面存在不足，必須引起高度重視，認(rèn)真加以整改。
1。加強(qiáng)對(duì)民用建筑用作通信機(jī)房的安全檢查，加大日常巡檢、巡查力度。我公司尤其是南方各分公司，因業(yè)務(wù)發(fā)展、經(jīng)濟(jì)實(shí)力等多方面制約因素而造成的接入網(wǎng)等機(jī)房使用民用建筑的現(xiàn)象相當(dāng)普遍。其中，大部分建筑不符合通信機(jī)房建筑標(biāo)準(zhǔn)要求，并且多在居民區(qū)、商業(yè)辦公區(qū)等周邊環(huán)境復(fù)雜區(qū)域，有的相鄰餐飲、娛樂場(chǎng)所，有的蝸居居民樓、辦公樓之中，機(jī)房環(huán)境監(jiān)控系統(tǒng)、火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警及滅火系統(tǒng)不健全，客觀上導(dǎo)致通信設(shè)施、設(shè)備的治安環(huán)境及安全生產(chǎn)條件惡劣。解決這些現(xiàn)實(shí)問題，迫切要求我們進(jìn)一步加強(qiáng)日常監(jiān)督管理，從嚴(yán)落實(shí)巡檢、巡查制度，并加大巡檢、巡查力度和頻次，加快完善技術(shù)防范（監(jiān)控）設(shè)施建設(shè)，研究部署切實(shí)可行的防控措施和周密的應(yīng)急處置方案。
2。完善維護(hù)管理體系，加強(qiáng)代維公司監(jiān)督管理。隨著企業(yè)深化改革，維護(hù)管理工作面臨許多新情況，新問題。南方各公司因自身維護(hù)力量不足，基本都采用了設(shè)備代維模式。當(dāng)前設(shè)備代維工作存在三個(gè)突出問題：一是代維公司自身技術(shù)力量不足，既缺乏設(shè)備日常維護(hù)必需的儀器儀表，又不具備對(duì)多種設(shè)備實(shí)施維護(hù)保養(yǎng)的技術(shù)能力，日常工作中普遍存在“巡而不檢”，“走馬觀花”的現(xiàn)象。二是企業(yè)疏于對(duì)代維公司的監(jiān)管，有以代維代替管理的傾向，企業(yè)對(duì)代維工作沒有科學(xué)的管理評(píng)價(jià)體系，維護(hù)協(xié)議職責(zé)不清、項(xiàng)目模糊、具體要求不明確、規(guī)范性差。三是普遍缺乏設(shè)備告警應(yīng)急處置方案和處置時(shí)限要求，對(duì)異常情況，企業(yè)沒有及時(shí)跟蹤處理的程序和具體要求，代維公司沒有響應(yīng)能力，反應(yīng)速度遲緩。為此，要堅(jiān)決清退所有無資質(zhì)或資質(zhì)不符，技術(shù)力量不足的代維公司；嚴(yán)格規(guī)范代維協(xié)議內(nèi)容，明確責(zé)任，把能否嚴(yán)格按照維護(hù)規(guī)程要求進(jìn)行維護(hù)管理作為代維資格的主要標(biāo)準(zhǔn)，從嚴(yán)審核入圍資格；建立科學(xué)的日常監(jiān)督管理制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。
3。要因地制宜盡快完善動(dòng)力及環(huán)境監(jiān)控系統(tǒng)，配備必要的動(dòng)力專業(yè)維護(hù)工具及儀表，安裝火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警裝置，增強(qiáng)對(duì)異常情況的預(yù)警手段。
4。進(jìn)一步加強(qiáng)機(jī)房安全管理，落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施，要按照防火安全管理規(guī)定要求清除易燃材料，嚴(yán)格實(shí)行“三線”分離。加強(qiáng)機(jī)房、設(shè)備、線路接地和防雷檢查，嚴(yán)格按照相關(guān)要求組織集成電路保安單元更換工作。
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