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北京市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級分類管理辦法
導(dǎo)語：為了加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，調(diào)動定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束、自我管理的積極性，制定本辦法。下面是小編收集的北京市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級分類管理辦法，歡迎閱讀。
一、劃分A、B類原則
每年度根據(jù)日�？己�、費(fèi)用控制、聯(lián)審互查及綜合管理情況等四方面十余項(xiàng)考核指標(biāo)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行量化評價，并根據(jù)評價結(jié)果將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為A、B兩類。
(一)日�？己饲闆r
1、根據(jù)北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心(以下簡稱“市醫(yī)保中心”)《關(guān)于加強(qiáng)對北京市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理及考核的通知》(京醫(yī)保發(fā)[2003]14號)精神，由市、區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員報銷的門診費(fèi)用及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的住院費(fèi)用進(jìn)行審核打分，匯總累計。
2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的醫(yī)療保險工作量。
(二)費(fèi)用控制情況
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險住院次均費(fèi)用、平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的.比例、自費(fèi)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例、住院次均費(fèi)用與去年同比增長率等項(xiàng)目與同級同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較并進(jìn)行量化考核。
(三)聯(lián)審互查情況
從門診就醫(yī)管理、住院就醫(yī)管理、信息系統(tǒng)管理、物價收費(fèi)管理等方面綜合評價定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理工作。
(四)綜合管理情況
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公費(fèi)醫(yī)療、工傷、生育保險等綜合管理情況。
考核項(xiàng)目及各項(xiàng)指標(biāo)所占比重，根據(jù)年度管理重點(diǎn)適時調(diào)整。
二、A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法
按照以上劃分原則，上年度考核評比中成績突出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含原A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))，可按照自愿申報的原則申報A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(一)申報、審批流程
1、符合申報條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每年3月底前向區(qū)、縣醫(yī)療保險管理部門提出申報A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)書面申請，并對本院上一年度醫(yī)療保險管理情況及費(fèi)用進(jìn)行分析，同時根據(jù)市醫(yī)保中心公布的指標(biāo)控制體系提出本年度費(fèi)用控制指標(biāo)及措施。
2、區(qū)、縣醫(yī)療保險管理部門接到申請材料后，就定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度平均住院日、住院次均費(fèi)用、自費(fèi)比例等指標(biāo)完成情況及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾的本年度各項(xiàng)費(fèi)用控制指標(biāo)、落實(shí)費(fèi)用控制指標(biāo)擬采取措施的申報材料進(jìn)行綜合分析后，將符合A類條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于5個工作日內(nèi)報市醫(yī)保中心。
3、市醫(yī)保中心收到各區(qū)、縣醫(yī)療保險管理部門上報的材料后進(jìn)行復(fù)審，每年4月向社會公布本年度A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。并與A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充協(xié)議書》。
(二)管理辦法
醫(yī)療保險管理部門對A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取嚴(yán)格要求、重點(diǎn)幫助，并在政策上予以傾斜的管理辦法，促使A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高自我約束，自我管理水平。
1、對A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求
(1)嚴(yán)格執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險政策法規(guī)的宣傳及培訓(xùn)。
(2)能夠完成《A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充協(xié)議書》中各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)，自覺控制醫(yī)療費(fèi)用，定期對本院醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行分析，針對存在問題采取措施，加強(qiáng)管理。
(3)建立規(guī)范的醫(yī)療保險費(fèi)用監(jiān)督管理機(jī)制，對申報的醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)格把關(guān)，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。
(4)積極配合醫(yī)療保險管理部門做好醫(yī)療保險管理工作。
2、A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可享受的相關(guān)政策
為鼓勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，爭創(chuàng)A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對確定為A類的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以享受下列政策：
(1)通過新聞媒體及勞動保障網(wǎng)絡(luò)向社會宣傳A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色科室、醫(yī)療專長。
(2)市醫(yī)保中心協(xié)助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍三大目錄庫維護(hù)。
(3)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申報費(fèi)用時免報《北京市醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算單(二)》;每月上報一次《至至醫(yī)院住院費(fèi)用清單》和《北京市醫(yī)療保險住院費(fèi)用申報結(jié)算明細(xì)表》及《出院記錄》。
(4)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的特色科室、重點(diǎn)學(xué)科的屬于基本醫(yī)療范疇、療效確切、價格合理的院內(nèi)制劑、新項(xiàng)目、新技術(shù)給予優(yōu)先審批。
(5)北京市基本醫(yī)療保險參保人員可以直接到A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不受個人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制。
3、對A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理
(1)費(fèi)用審核方式
對A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用逐步實(shí)行“免審抽查”的審核辦法，即由各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的`醫(yī)療費(fèi)用，按原職責(zé)分工進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)審核，免審病歷，并根據(jù)審核結(jié)果結(jié)算支付。
市醫(yī)保中心組織區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用進(jìn)行抽查。抽查過程中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際審核情況追回，并在日�？己酥屑颖犊鄯帧�
(2)罰則
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如存在下列行為之一的，取消A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：
第一，在物價、衛(wèi)生行政部門等組織的各種檢查中存在惡意違規(guī)情況，或因惡意違規(guī)問題被媒體曝光經(jīng)查屬實(shí)的。
第二，被群眾舉報有惡意違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定或協(xié)議書規(guī)定的行為，經(jīng)查屬實(shí)的。
第三，連續(xù)兩年未完成A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充協(xié)議中控制指標(biāo)的。
凡被取消A類資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受的相關(guān)政策一并取消，執(zhí)行B類的管理辦法。
三、B類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法
B類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持原有自查和檢查相結(jié)合的管理辦法。對管理規(guī)范、費(fèi)用控制較好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步改變審核方式，變普查為抽查;對日�？己烁黜�(xiàng)指標(biāo)排名較后、各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)較高、醫(yī)療保險管理工作較差的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為管理重點(diǎn)，加大監(jiān)督檢查力度，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高管理水平。
(一)對B類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求
1、嚴(yán)格執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定和《北京市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》條款。
2、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險政策法規(guī)的宣傳及培訓(xùn)。
3、根據(jù)醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，定期核查藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍三大目錄維護(hù)的準(zhǔn)確性。
4、逐步建立規(guī)范的`醫(yī)療保險監(jiān)督管理機(jī)制，醫(yī)療保險辦公室要定期對本院費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行分析，對次均費(fèi)用較高、發(fā)生問題較多、管理不規(guī)范的科室制定具體管理措施，進(jìn)行重點(diǎn)管理。
5、積極配合醫(yī)療保險管理部門做好醫(yī)療保險管理工作，自覺控制醫(yī)療費(fèi)用支出。
6、認(rèn)真學(xué)習(xí)A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先進(jìn)管理辦法及經(jīng)驗(yàn)，爭創(chuàng)A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(二)對B類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理
1、費(fèi)用審核方式
市、區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各自職責(zé)，保持現(xiàn)有審核結(jié)算辦法。
2、管理辦法
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情況之一的，市、區(qū)、縣醫(yī)療保險管理部門根據(jù)實(shí)際情況列入管理重點(diǎn)，采取明查或暗訪等形式進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督檢查：
(1)每季度次均費(fèi)用高于同級同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均值50%以上(含50%)，或自身增長率高于同級同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均值50%以上(含50%)的。
(2)每季度自費(fèi)比例高于同級同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均值50%以上的(含50%)。
(3)每季度日�？己吮豢哿P分?jǐn)?shù)累計位于B類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前10位的。
3、罰則
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如存在下列行為之一的，根據(jù)情節(jié)輕重分別給予批評、通報批評、黃牌警示，并限期整改、追回違紀(jì)金額、拒付相關(guān)費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的解除協(xié)議，并提請市勞動保障行政部門進(jìn)行處理：
(1)在物價、衛(wèi)生行政部門等組織的各種檢查中存在違規(guī)情況，或因違規(guī)問題被媒體曝光經(jīng)查屬實(shí)的。
(2)被群眾舉報有違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定或協(xié)議書規(guī)定的行為，經(jīng)查屬實(shí)的。
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